相關(guān)護(hù)理電子病歷書寫要求及各科室模板

護(hù)理電子病歷書寫要求及各科室模板八病區(qū)黃志紅總則護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄觀察，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。作為醫(yī)護(hù)交流和護(hù)理科研的資料來源。提供法律依據(jù)。浙江省護(hù)理質(zhì)控中心二0一0年底根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》的要求制定了《浙江省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》。基本書寫要求：

結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，簡化護(hù)理書寫內(nèi)容，護(hù)士每班書寫時間不超過30分鐘。文字工整，字跡清晰，語言表達(dá)正確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確。護(hù)理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄體溫單眉欄無遺漏。測體溫的頻率和記錄符合要求,無遺漏。體溫、脈搏曲線表示正確，符合要求，呼吸記錄清楚。體溫單底欄無遺漏、清楚，記錄正確，與實(shí)際相符。體溫單：

1.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。

（“手術(shù)”超格會造成手術(shù)天數(shù)不會顯示，該測的體溫也不會顯示”）體溫單：2.40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。體溫單3.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫單：脈搏：脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外劃紅“○”。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。體溫單出入量：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。體溫單：大便：灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門。體溫單空格欄：過敏史醫(yī)囑單。注：長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑單執(zhí)行后有簽名和時間。臨時醫(yī)囑有執(zhí)行時間、簽名，時間與實(shí)際相符。各類皮試結(jié)果記錄正確。輸血核對有雙簽名。醫(yī)囑單對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（如心電圖、各種化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。交叉配血、備血、輸血均要護(hù)士簽名。（除外血定型無需簽名。）由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑開始時間和護(hù)士簽名。護(hù)理記錄單記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級/Ⅰ級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。護(hù)理記錄的主要內(nèi)容1.客觀病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況。2.護(hù)理措施：根據(jù)病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。3.效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表訴和護(hù)士觀察到的客觀變化。如：患者主訴痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入bid，同時扣背。次日描寫：患者咳出痰液能自行咳出，較稀薄。關(guān)于護(hù)理記錄頻次的問題強(qiáng)調(diào)三個隨時：有問題隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時記錄。護(hù)理記錄中常見問題1.醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一（時間、診斷、主訴、手術(shù)名稱）。2.出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。3.病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。4.采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)首次護(hù)理記錄模板首次護(hù)理記錄：性別、年齡、擬什么診斷以什么方式入院，入院時神志、簡要陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒、壓瘡評估分值、皮膚情況，護(hù)理級別，飲食及特殊說明的情況及提供的相應(yīng)護(hù)理措施等內(nèi)容。首次護(hù)理記