新生兒疑難相關(guān)病例討論

疑難病例討論新生兒科劉冬杰病史主訴：窒息復(fù)蘇后47分鐘現(xiàn)病史：患兒系第2胎第1產(chǎn)，胎齡40+2周，胎膜早破6小時，經(jīng)產(chǎn)道試分娩，母親出現(xiàn)宮縮乏力，患兒宮內(nèi)窘迫（胎心慢），剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3500克，羊水過少，Ⅲ°污染，出生時阿氏評分1分鐘評4分（心率90-100次/分，呼吸1分，膚色1分，肌張力1分，喉反射0分），立即給予清理呼吸道，吸氧，5分鐘阿氏評分2分（心率1分，呼吸1分），病史患兒心率持續(xù)下降，立即給予氣管插管，復(fù)蘇囊加壓給氧，生后10分鐘評1分（心率1分），患兒全身皮膚發(fā)紺，心音低鈍、遙遠(yuǎn)，無自主呼吸，肌張力低下，繼續(xù)給予清理呼吸道，自氣管內(nèi)吸出黃綠色胎糞樣物質(zhì)約2ml，持續(xù)正壓通氣，胸外按壓，1:10000腎上腺素針2ml氣管內(nèi)滴入，間隔3分鐘重復(fù)1次，共應(yīng)用3次，繼續(xù)持續(xù)正壓通氣，患兒心率逐漸恢復(fù)至120-130次/分，膚色稍轉(zhuǎn)紅潤，仍無自主呼吸，肌張力低下，在氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧下由手術(shù)室急診轉(zhuǎn)入我科。病史既往史：無特殊。家族史：父親27歲，血型B型；母親24歲，血型B型。家屬訴其母親妊娠期體健，否認(rèn)孕期用藥史，既往人工流產(chǎn)1次，具體不詳。否認(rèn)傳染病及遺傳病史。病史入院查體：T36.0℃P126次/分R氣管插管復(fù)蘇囊給氧下50次/分,Wt3500克，精神、反應(yīng)差，全身皮膚發(fā)紺、糞染，無自主呼吸，對光反射遲鈍，前囟平軟，口周發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率126次/分，律齊，心音低鈍，未聞及明顯雜音。腹軟，肝肋下可觸及約1.0cm，質(zhì)軟邊銳，劍突下未觸及，腸鳴音未聞及。四肢肌張力低，原始反射未引出。輔助檢查血氣分析示：PH6.665，PCO244.2mmHg，PO267mmHg，HCO35.0mmol/l，BE＜-30mmol/l，SO290%。測血糖7.8mmol/L。測血壓87/43mmHg，平均動脈壓血壓56mmHg。給予糾酸治療，2小時后復(fù)查血氣分析：PH7.217，PCO230.1mmHg，PO285mmHg，HCO38.2mmol/l，BE-20mmol/l，SO296%。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞34.14×10^9/L，紅細(xì)胞4.43×10^12/L，血紅蛋白150.00g/L，血小板231.00×10^9/L，中性細(xì)胞比率39.90%，淋巴細(xì)胞比率55.20%，C反應(yīng)蛋白

小于8mg/L。血栓六項：凝血酶原時間30.30S，PT比值2.59，PT活動度26.90%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.72，部分凝血酶原時間60.70S，凝血酶時間30.60S，纖維蛋白原1.43g/L，D二聚體（比濁法）106.3ug/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物218.7ug/ml。輔助檢查腎功能：尿素5.44mmol/L,肌酐75umol/L,尿酸509umol/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶143U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶線粒體同工酶24U/L,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶107U/L,堿性磷酸酶365U/L,總膽紅素22.83umol/L,直接膽紅素5.33umol/L,間接膽紅素17.50umol/L,總蛋白67.5g/L,白蛋白38.6g/L,球蛋白28.90g/L,白蛋白/球蛋白1.3。輔助檢查心肌酶譜：肌酸激酶870U/L,肌酸激酶同功酶-MB68U/L,乳酸脫氫酶1108U/L,乳酸脫氫酶同工酶1116U/L,α-羥丁酸脫氫酶903U/L。傳染病篩查：乙肝表面抗體陽性，余均陰性。優(yōu)生四項：Ⅰ型單純皰疹病毒IgG2.92COI，余均正常。輔助檢查心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉（2.0mm）；動脈水平左向右分流。腹部彩超:右腎集合系分離。胸片:胸廓對稱，氣管居中；雙肺紋理稍增重、模糊，雙肺肺野透亮度降低，雙肺門影不大，心臟大小形態(tài)位置未見異常；雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。氣管插管影末端約平T3椎體。提示:新生兒肺炎。治療及病情變化（第1天）入院后給予清理呼吸道，連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)：PIP18cmH2O,PEEP5cmH2O,RR25次/分,FiO225%。應(yīng)用美羅培南抗感染。碳酸氫鈉糾正酸中毒。維生素K1預(yù)防新生兒出血癥。入院2小時復(fù)測血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖靜脈注射，糾正低血糖，后反復(fù)出現(xiàn)低血糖，給予上調(diào)靜脈營養(yǎng)糖濃度至12.5%，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。入院后約1小時患兒出現(xiàn)頻繁抽搐，表現(xiàn)為四肢節(jié)律性抽動，伴皺眉，眨眼，雙眼凝視，口唇節(jié)律性抽動，給予“苯巴比妥針20mg/kg”靜推抗驚厥治療，同時予以頭部低溫治療，下調(diào)輻射臺溫度至34.5度，后患兒抽搐頻率較前減少。6:00（入院3小時左右）患兒再次出現(xiàn)抽搐，再次給予“苯巴比妥針10mg/kg”

抗驚厥治療。治療及病情變化（第1天）治療及病情變化（第1天）患兒前囟張力逐漸增高，入院6-7小時給予應(yīng)用白蛋白及呋塞米降顱壓治療。入院12小時，開始予20%甘露醇0.25g/kg靜推，與呋塞米交替應(yīng)用降顱壓治療。入院后患兒心率慢，心音低鈍，末梢循環(huán)差