腦梗塞導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究

腦血管病導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的研究和處理現(xiàn)狀一、基本概念二、研究現(xiàn)狀三、處理現(xiàn)狀四、存在的問題五、展望一、基本概念顱內(nèi)高壓產(chǎn)生的原因顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦血流量及腦脊液）對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常ICP為5～15mmHg，ICP持續(xù)≥15mmHg，臨床上稱之為顱內(nèi)高壓。ICP是波動的，受血壓、呼吸、頸靜脈壓力等因素的影響。顱內(nèi)各部位的壓力不均等，這個壓力差就是腦脊液不斷循環(huán)的主要動力。ICP的生理調(diào)節(jié)主要是依靠腦血流量和腦脊液之間的平衡。ICP與腦血流自動調(diào)節(jié)功能

ICP增高時的代償機制血管擴張CPPCBVrCBFOEFCMRO2ICP時間不可逆組織可逆組織功能組織腦血流2040缺血性腦水腫是顱內(nèi)高壓形成的主要原因。①膜離子泵衰竭（能量缺乏）產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫。②缺血區(qū)周圍由于血腦屏障破壞，局部灌流壓的流體靜力學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生血管源性水腫。③缺血區(qū)血管擴張造成的局部血容量增加。④如果梗塞腫脹扭曲腦室系統(tǒng)，可造成腦積水。缺血性腦水腫在2～5天達高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓二、研究現(xiàn)狀1、缺血性腦血管病顱內(nèi)高壓的發(fā)生率，與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

大面積腦梗塞均伴有不同程度的腦水腫，但僅10～20%的“惡性”（malignant)水腫，才導(dǎo)致需要臨床處理的顱內(nèi)高壓。由于多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)高壓是引起病情惡化的最主要原因，因此在臨床工作中，我們對大面積腦梗塞患者均常規(guī)采用了降顱壓治療，特別是當(dāng)病情惡化時。Frank研究了大面積腦梗塞患者，臨床病程惡化與顱內(nèi)高壓的相關(guān)性：①意識障礙加重是患者病情惡化最早出現(xiàn)，也是最重要的體征之一。②意識障礙發(fā)生在卒中后59±37小時，即腦水腫高峰期，意識障礙加重與腦水腫病理變化相關(guān)。③僅26.3%的危重患者顯示顱內(nèi)壓增高（＞15mmHg），說明顱內(nèi)高壓與腦水腫不呈線性相關(guān)，顱內(nèi)高壓也不是病情惡化的最主要原因。（NEUROLOGY1995;45:1286-1290)腦梗塞后顱內(nèi)高壓的走行趨勢NEUROLOGY1996;47:393-398ICP(mmHg)梗塞后的天數(shù)顱內(nèi)壓的走行趨勢與腦水腫基本一致，以起病后2～5天最重，因此顱內(nèi)壓的監(jiān)測應(yīng)持續(xù)一周左右。當(dāng)顱內(nèi)壓＞35mmHg時，死亡率明顯增高。經(jīng)過治療，顱內(nèi)壓在病程第4天左右仍持續(xù)不下降者，死亡率高。因此，大約有80%的危重腦梗塞患者，常規(guī)應(yīng)用降顱壓治療是錯誤的，甚至是有害的。對危重腦梗塞患者應(yīng)進行顱內(nèi)壓監(jiān)護，以便有目的的選擇治療方案，并監(jiān)測療效。2、腦出血導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系(ActaNeurochir2000[Suppl]76:463-466)腦出血后初始ICP值高于30mmHg(400mmH2O)時，病情易惡化。ICP值與臨床神經(jīng)功能惡化，急性期死亡率等密切相關(guān)，因此，ICP值應(yīng)該是決定患者是否選擇手術(shù)治療的最重要參數(shù)之一。腦出血后的ICP水平超過我們的預(yù)想；ICP的情況，如與血腫體積的關(guān)系等尚不清楚。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2003,15(9):532-534)三、處理現(xiàn)狀滲透性利尿劑（甘露醇的問題）過度換氣頭高體位去骨瓣減壓

1、甘露醇的問題①甘露醇的使用現(xiàn)狀甘露醇是目前國內(nèi)神經(jīng)科臨床上最常采用的降顱壓劑，一般常規(guī)用法為：250ml/125ml，每隔數(shù)小時重復(fù)靜滴，持續(xù)數(shù)天。甘露醇的降顱壓機制有提高血漿滲透壓，增加血流速度，降低血粘度等。對急性顱內(nèi)壓增高，早期使用甘露醇是有效的，但問題是我們過分依賴甘露醇，治療手段單一，忽視其副作用。②甘露醇的副作用甘露醇通過破壞的血腦屏障在病灶部位積聚，加重腦水腫。甘露醇對正常腦組織的降壓效果超過缺血病灶，可使中線移位更明顯，易發(fā)生腦疝。甘露醇對腦水腫沒有治療作用，也不改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。JNeurosurg1992;77:584589圖Neurology1995,145:1286-1290③甘露醇的正確使用方法當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高，或病情惡化有腦疝征象時應(yīng)臨時使用甘露醇，劑量為0.25～0.5g/kg，20min內(nèi)靜滴完，必要時6hr可重復(fù)，最大劑量為2g/kg/d。避免長期重復(fù)使用甘露醇。應(yīng)監(jiān)測療效，及時調(diào)整治療方案。