腦卒中急性期降壓治療

腦卒中急性期降壓治療

王會(huì)青

背景CVD死亡城市：已上升至第一、二位農(nóng)村：上世紀(jì)90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中國(guó)CVD死亡人數(shù)：相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡人數(shù)總和國(guó)內(nèi)7城市和21省農(nóng)村CVD流調(diào)發(fā)病率死亡率時(shí)點(diǎn)患病率城市農(nóng)村地區(qū)219/10萬116/10萬719/10萬185/10萬142/10萬394/10萬全國(guó)每年新發(fā)CVD約200萬每年死于CVD約150萬存活患者數(shù)600~700萬CVD影響存活者約3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力，其中約40%重度致殘每年CVD治療費(fèi)用100億元以上，加間接損失，每年接近200億元高血壓CVD最重要危險(xiǎn)因素>70%

CVD由高血壓引起與CVD預(yù)后密切相關(guān)腦卒中分類

(1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)腦梗死(cerebralinfarction)TIA!(CVD)腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）總原則：個(gè)體化治療每個(gè)患者基礎(chǔ)血壓不同對(duì)降壓藥敏感性不同合并其他疾病不同CVD血壓控制最理想范圍，目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）基本原則積極、平穩(wěn)控制過高血壓避免降壓過低、過快降壓過程監(jiān)測(cè)血壓變化降壓宜慢：血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓致腦缺血維持降壓效果平穩(wěn)降壓過程中注意保護(hù)靶器官，尤其是腦、心、腎

腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）降壓藥物選擇無統(tǒng)一要求有效、持久降壓，不影響重要器官血流量具體方法及維持水平：不同類型腦卒中有所不同SAH動(dòng)脈瘤破裂：先天性、動(dòng)脈硬化性、感染性血管畸形腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病，MoyamoyaDisease)其他原因未明SAH

（中國(guó)CVD指南）血壓升高：降至正常水平常規(guī)靜脈滴注尼莫地平：防止血管痙攣；降血壓脫水降顱壓：抑制反射性高血壓ICH原發(fā)性繼發(fā)性ICH一般特指原發(fā)性腦出血，由高血壓等引起、原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血原發(fā)性ICH85%慢性高血壓或腦淀粉樣血管病(CAA)

→小動(dòng)脈損傷

→自發(fā)破裂繼發(fā)性ICH創(chuàng)傷AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤凝血紊亂腫瘤腦梗死后出血（出血性梗死）靜脈竇血栓顱內(nèi)腫瘤海綿狀血管瘤硬膜動(dòng)靜脈瘺靜脈瘤可卡因或服用擬交感藥CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并發(fā)癥ICH血壓升高機(jī)制卒中后應(yīng)急

高顱壓疼痛既往高血壓低氧的生理反應(yīng)膀胱沖盈ICH：血壓血壓過高病情加重和死亡高危因素，需立即控制減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓)前6小時(shí)血壓升高明顯，需緊急處理；避免CPP過低而加重血腫周圍缺血回顧研究：入院時(shí)SBP>160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)ICH：血壓缺乏ICH血壓水平前瞻性研究結(jié)果以往建議：SBP180

mmHg和/或平均動(dòng)脈壓<130mmHgICH后幾小時(shí)內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注？目前尚不明確ICH：血壓AmericanStrokeAssociation高血壓病：平均動(dòng)脈壓不超過130mmHg開顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過100mmHg所有病例：SBP須高于90mmHg顱壓監(jiān)測(cè)：

CPP須高于70mmHg禁用硝普鹽？有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓ICH：血壓ICH血壓總的情況SBP達(dá)210mmHg不一定與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能缺損加重相關(guān)PET：平均動(dòng)脈壓降低15%不導(dǎo)致腦血流減少基礎(chǔ)血壓與血腫擴(kuò)大不相關(guān)SBP高者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大急性期降壓過快與死亡率增加相關(guān)CPP>60mmHgICH：血壓（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage

(ATACH)PilotStudy）2005年開始美國(guó)NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,國(guó)立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所)探討ICH血壓控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHgICH：血壓平均動(dòng)脈壓>140mmHg降顱壓后SBP

>180mmHgDBP>120mmHg死亡率明顯升高血壓過高者降壓極其重要ICH

（中國(guó)CVD指南）SBP≥220或DBP≥110mmHg：脫水同時(shí)慎重平穩(wěn)降壓；略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右SBP