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健康檔案個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)性別：1男2女9未說明的性別□身份證號(hào)：工作單位：聯(lián)系人：電話：出生日期：□□□□年□□月□□日本人電話：聯(lián)系人姓名：常住類型：1戶籍2非戶籍□民族：1漢族2少數(shù)民族□血型：1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度：1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)：1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人職業(yè)員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況：1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式：1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助支付方式5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□藥物過敏史：1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史：1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其它法定傳染病12其它□確診時(shí)間：年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間：年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□疾病手術(shù)外傷輸血：1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□1無2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□父親兄弟姐妹：□/□/□/□/□/□母親子女：□/□/□/□/□/□家族史：1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他□遺傳病史：1無2有

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