呼吸內(nèi)科COPD護理和查房

呼吸內(nèi)科護理查房慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的護理2015年12月14日主要病情34床XXX女64歲診斷：COPDⅡ型呼吸衰竭

慢性肺源性心臟病患者因“反復咳嗽、咳痰、氣急40年，加重1周”于2015年11月15日輪椅入院?；颊咦?0余年前反復出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰，早晚明顯，冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)3個月以上，曾6次擬“COPD急性加重期”在我科住院行抗感染、祛痰止咳及解痙平喘等治療緩解，2010年肺功能檢查為重度阻塞、中度限制，混合性通氣功能障礙。此次緣于一周前，患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱、氣促、嗜睡等癥狀，在家自服消炎、平喘藥癥狀緩解不明顯，為進一步治療收入我科?；颊呒韧罚悍裾J肝炎等傳染病，否認糖尿病高血壓病史。主要病情入院查體T:38.1℃P:110次/分R:25次/分BP:145/90mmhg?；颊呱裰镜?，慢性面容，言語時稍氣急，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度水腫。輔助檢查B超：肝膽胰脾腎未見異常，少量胸腔積液。心電圖：竇性心律。胸片示：兩肺慢支、肺氣腫伴感染征象。最近一次化驗血常規(guī)示（2015-12-3）：白細胞10.1×109/L、紅細胞3.35×1012/L、白蛋白37g/L、B型鈉尿肽8754pg/ml，血氣分析二氧化碳分壓55mmHg,氧分壓75.75mmHg?；颊呓站?、食欲尚可、主訴氣急癥狀較入院減輕，但輕微活動后仍有氣急加重現(xiàn)象，咳嗽、咳痰改善。體力下降、睡眠差，大便正常，尿量減少。治療：給予抗炎、平喘、強心利尿、營養(yǎng)支持對癥治療，氧療具體用藥：異帕米星、可拉明、地塞米松、多索茶堿、蘭索拉唑、速尿?？诜荷w三淳、螺內(nèi)酯、地高辛、復方甲氧那明、可達龍、米雅片。2011年COPD全球倡議（GOLD）慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。COPD的癥狀包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰臨床診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑之后FEV1/FCV0.70表明存在持續(xù)性氣流受限，既可診斷COPD。健康評估狀況護理評估：患者近期無生活不良事件、醫(yī)保收費、心理反應正常、患者對疾病部分理解、家屬常探視、無特殊隱私需求；無疼痛；近期體重下降四、五斤、營養(yǎng)評估2分?；颊呷粘Ｉ畈糠肿岳?；自理能力評分55分；高危評分中壓瘡危險因素評估6分，跌倒墜床評估4分，導管評估1分。健康狀況評估護理查體患者慢性病容，消瘦。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；鞏膜無黃染，眼球運動正常；眼周皮膚色素沉著；兩耳外形無紅腫、外耳道通暢，聽力正常；鼻部外形正常無壓痛，鼻中隔無彎曲，鼻腔通暢；口唇顏色紅潤，口腔黏膜完整無破損，牙齒多數(shù)脫落。頸軟，無抵抗，頸靜脈輕度充盈，頸動脈搏動正常，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。心臟：心前區(qū)外形與右側(cè)相應位置對稱，無異常隆起、塌陷，聽診心律70次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，劍突下搏動增強。腹部檢查：視診平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動波；聽診腸鳴音正常；觸診腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；叩診無移動性濁音。四肢肌力正常，關(guān)節(jié)活動自如，膝反射、跟腱反射存在；全身皮膚完好無破損，皮膚有彈性，雙下肢輕度水腫。有氧氣管道一根，標簽清晰，雙固定在位，有效吸氧中；主動體位，查體合作、語言清晰、對答切題。健康狀況評估護理查體肺部查體：視診患者桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺快，兩側(cè)呼吸動度對稱；觸診氣管位置居中，兩肺語音震顫減弱，無胸膜摩擦感；叩診過度反響，呈過清音，肺下界下降，移動度變小；聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣相延長，肺泡呼吸音普遍性減弱，右下肺可聞及散在濕啰音?，F(xiàn)存護理問題一、清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)。護理目標：患者呼吸保持通暢，痰液能有效排出。護理措施：促進排痰：向患者講解排痰的意義，（主動）鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，（被動）遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背。排痰后做好口腔護理。觀察咳嗽、咳痰的情況包括痰的顏色、性質(zhì)和量。足夠的水分攝入可保持呼吸道黏膜濕潤，鑒于該患者客觀存在體液過多，控制液體攝入，予少量多次飲水。治療：遵醫(yī)囑使用化痰、止咳等藥物，以及予支氣管擴張劑使用以緩解支氣管痙攣。重點評價：痰液的量、性質(zhì)、氣味、顏色，呼吸的形態(tài)及呼吸音的改變。現(xiàn)存護理問題二、氣體交換受損：與肺組織彈力降低，通氣和換氣障礙有關(guān)。護理目標：患者的動脈血氣分析值在基礎范圍內(nèi)?；颊咧髟V喘憋癥狀減輕。護理措施：鼓勵患者有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；保持病室內(nèi)空氣新鮮，其室溫，濕度適宜，溫度控制在20-22℃，濕度50%-70%，每日早晚各通風1次，每次15-30min；臥床休息減少氧耗，指導患者采用身體前傾半臥位，使輔助呼吸肌參與呼吸；遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min；必要時給予無創(chuàng)機械通氣輔助治療；指導患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇式呼吸；密切觀察病情變化，如有無頭痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀；必要時遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑及支氣管擴張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導患者使用MDI。重點評價：心率和呼吸的頻率、節(jié)律及發(fā)紺狀態(tài)的改變。動脈血氣分析值的變化?，F(xiàn)存護理問題三、活動無耐力：與缺氧、氣喘，肺功能受損有關(guān)。護理目標：活動耐力逐漸增加，無喘憋癥狀；活動時虛弱、疲勞感減輕或消失。護理措施：評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素；持續(xù)低流量吸氧1～3L/min，提高動脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，緩慢增加活動量；耐心向患者解釋，消除緊張、不安情緒，使之配合治療；保證患者充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動；加強巡視，觀察患者活動耐受力是否增加，并隨時為患者解決日常生活需要；與患者共同商量制定活動計劃，合理安排活動和休息時間，先讓患者在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進，以患者耐受為宜；外出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。重點評價：患者活動的耐受水平及活動無耐力的表現(xiàn)；活動時呼吸、心率頻率，節(jié)律的變化?，F(xiàn)存護理問題四、體液過多：與心功能不全，心輸出量減少引起排尿減少有關(guān)。護理目標：患者對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解；尿量增加，水腫減輕。護理措施：評估患者水腫的部位及程度，觀察皮膚是否完整；準確記錄24小時出入量，評價患者出入量是否平衡，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量；向患者講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性，取得患者的理解配合；將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫；指導患者進食，避免攝取含鈉過高的食物，囑患者進食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素的低鹽飲食；限制鈉鹽的攝入：≤6g/日；飲水少量多次；遵醫(yī)囑應用利尿劑，并密切觀察用藥后效果及不良反應；限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量；指導患者穿衣寬大，柔軟，保持床單位干凈整潔，保持皮膚清潔。重點評價：水腫的部位，范圍，程度，尿量的改變情況；每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽的及每日出入水量，輸液的速度?，F(xiàn)存護理問題五、焦慮：與健康狀況的改變、久病不愈、經(jīng)濟狀況有關(guān)。護理目標：患者焦慮改善，積極配合治療。護理措施：責任護士詳細了解患者及其家庭對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與患者和家屬共同制定和實施康復計劃；指導患者呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；教會患者緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等娛樂活動，以分散注意力。重點評價：患者情緒的改變。壓縮霧化器的原理一般是通過氣體壓縮機產(chǎn)生的壓縮氣體為驅(qū)動源來產(chǎn)生及傳輸氣霧的，水分和藥物通過壓縮形成氣溶膠的液體微?；蚬腆w微粒，并沉積于呼吸道和靶器官。霧化吸入潛在的護理問題一、皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生皮膚壓紅及破損無。護理措施：定時翻身按摩，操作輕柔，保持皮膚清潔；保持床單位清潔、干燥；班班交接皮膚情況；加強營養(yǎng)支持，少量多餐，高蛋白、高維生素、易消化的飲食。重點評價：患者骨突處皮膚及水腫部位皮膚。潛在的護理問題二、有跌倒的危險：與患者二氧化碳潴留、意識障礙有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生跌倒護理措施：指導患者正確使用呼叫鈴，囑患者有需要及時呼叫護士，勿隨便下床；使用床欄，加強巡視，班班交接，檢查防范措施落實情況；患者下床及上廁所必須有人陪在身邊；為患者提供安全的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房及廁所地面清潔干燥；及時評估患者的意識狀況。重點評價：防范措施是否落實到位，及時評估。潛在的護理問題三、體溫過高：與感染有關(guān)護理目標：患者體溫正常護理措施：臥床休息限制活動量；監(jiān)測生命體征每4小時1次，體溫突然升高或者驟降隨時測量并記錄；鼓勵患者飲水，予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食或半流質(zhì)；加強做好口腔護理，鼓勵多漱口、口唇干裂時可涂唇膏；出汗后要及時更換衣物，注意保暖；體溫＞38℃予物理降溫，或遵醫(yī)囑予抗生素、退熱劑，并觀察降溫效果；重點評價：體溫波動及熱型的改變。潛在的護理問題四、二氧化碳麻醉：與氧療方法不當：長期高濃度高流量吸氧有關(guān)護理目標：早期發(fā)現(xiàn)，保證患者安全護理措施：調(diào)整氧流量為1-3L/min，并向患者解釋持續(xù)低流量低濃度吸氧的重要性及高濃度吸氧的危害密切觀察患者有無神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺慢，情緒不穩(wěn)，行為異常，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生。向患者及家屬交待不能隨意調(diào)節(jié)氧流量。必要時建立人工通氣。重點評價：患者氧療方式是否正確并發(fā)癥呼吸衰竭護理措施：

密切觀察病情和生命體征的