十二指腸癌相關(guān)護(hù)理查

十二指腸癌護(hù)理查房一.病史介紹魏友龍，男，71歲，患者因“腹脹、嘔吐、消瘦1月，肛門(mén)停止排氣2周”而入我院消化內(nèi)科治療，于蕪湖廣濟(jì)醫(yī)院查腫瘤標(biāo)記物示：CEA：25.9ng/L，CA-199：1232.11U/ml，6-17行全腹部Ict(平掃+增強(qiáng)）示：1.十二指腸水平部及升部占位，考慮腺癌可能大伴其上端腸管擴(kuò)張積液，建議進(jìn)一步檢查。2.肝右葉鈣化灶。3.脾臟輕度增大。4.右腎囊腫（兩個(gè)）。5.前列腺增生伴鈣化。6.腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑。7.隨診復(fù)查，6-20行胃鏡示（胃竇前壁大彎）粘膜慢性活動(dòng)性炎伴局灶腺體輕度腸化及少量出血，炎性滲出，局總腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，HPI+，經(jīng)我科會(huì)診后，診斷為：十二指腸占位，腸梗阻，轉(zhuǎn)往我科行進(jìn)一步診治，入我科后醫(yī)囑予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、調(diào)整水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，二.相關(guān)知識(shí)1.定義十二指腸腺癌指起源于十二指腸黏膜上皮的癌，多為單發(fā)，可由腺瘤惡變而來(lái)。2.解剖位置十二指腸腺位于幽門(mén)和空腸之間，呈“C”型，長(zhǎng)約25cm，包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部和升部。3.發(fā)病機(jī)制目前對(duì)十二指腸腺癌的病因不甚清楚。膽汁和胰液分泌的某些物質(zhì)如石膽酸等二級(jí)膽酸可能是致癌原對(duì)腫瘤的形成起促進(jìn)作用。家族性息肉病和良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病可能與十二指腸腺癌的發(fā)生有關(guān)另有報(bào)道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關(guān)系。4.好發(fā)部位十二指腸腺癌在多發(fā)生于降部乳頭周?chē)?，約占60%，其次為壺腹下段，球部最少見(jiàn)。5.病理形態(tài)(1)大體形態(tài)：十二指腸腺癌大體形態(tài)可分為息肉型、潰瘍型環(huán)狀潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。其中息肉型最多見(jiàn)，約占60%，潰瘍型次之。(2)組織形態(tài)：鏡下見(jiàn)十二指腸腺癌多屬乳頭狀腺癌或管狀腺癌位于十二指腸乳頭附近以息肉型乳頭狀腺癌居多，其他部位多為管狀腺癌，呈潰瘍型或環(huán)狀潰瘍型，潰瘍病灶橫向擴(kuò)展可致十二指腸環(huán)形狹窄。

6.實(shí)驗(yàn)室檢查1.腫瘤黏蛋白檢測(cè)：壺腹部癌可原發(fā)于十二指腸壁黏膜、胰管或膽管，來(lái)源部位不同其預(yù)后可能不同。對(duì)腫瘤產(chǎn)生的黏蛋白進(jìn)行分析可以提示腫瘤組織來(lái)源：唾液黏蛋白是膽管上皮和十二指腸黏膜的特征;中性黏蛋白是十二指腸腺特征性分泌蛋白;

硫酸黏蛋白則主要由胰管產(chǎn)生。2.組織病理學(xué)檢查3.大便潛血試驗(yàn):以潰瘍病變?yōu)橹鲿r(shí)大便潛血可為陽(yáng)性。其他檢查方法：1.氣鋇雙重造影：是首選的檢查方法，可提高診斷率。

2.十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查。

3.B超、超聲內(nèi)鏡和CT檢查：可見(jiàn)局部腸壁增厚，并可了解腫瘤浸潤(rùn)范圍、深度、周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移以及肝臟等腹內(nèi)臟器情況。

4.選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影：對(duì)上述檢查仍未能確診者行選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影有助于診斷。7.臨床表現(xiàn)臨床癥狀與體征：早期癥狀一般不明顯或僅有上腹不適、疼痛、無(wú)力貧血等,其癥狀、體征與病程的早晚及腫瘤部位有關(guān)。(1).疼痛:多類(lèi)似潰瘍病,表現(xiàn)為上腹不適或鈍痛,進(jìn)食后疼痛不緩解,有時(shí)疼痛可向背部放射。(2).厭食、惡心、嘔吐:嘔吐頻繁,嘔吐物多,大多是由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔引起十二指腸部分或完全梗阻所致,根據(jù)嘔吐物是否含有膽汁可判別梗阻部位。

(3).貧血、出血:最常見(jiàn)癥狀,其出血主要表現(xiàn)為慢性失血,如大便隱血、黑便,大量失血?jiǎng)t可嘔血。胃潰瘍：具有疼痛表現(xiàn)，然其疼痛部位往往在上腹中線左側(cè)或左上腹部，而不在中線右側(cè)，特別是胃體部的潰瘍，位于胃小彎高位的潰瘍、賁門(mén)部或胃底部的潰瘍，疼痛可出現(xiàn)于前胸的左下，胃潰瘍位于后壁或向后穿透進(jìn)入胰腺時(shí)可出現(xiàn)背痛，不少胃潰瘍病病人并無(wú)明顯疼痛，而僅感輕度不適，疼痛多出現(xiàn)在飯后0.5～1.5h，持續(xù)1～2h，在下次進(jìn)餐前自然消失。十二指腸潰瘍:疼痛位于上腹部中線偏右，部位較為局限,患者常常將疼痛描述為“咬蝕樣”或“饑餓樣”,疼痛具有明顯的節(jié)律性，可因進(jìn)食食物或服用抗酸藥而緩解，常在餐后1～3h(飲食刺激胃酸持續(xù)分泌3～4h，而食物完全從胃排空約2h)再發(fā)?；颊叱Ｔ诹璩?:00～3:00點(diǎn)于睡眠中疼醒，尤其是對(duì)那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋區(qū)或右背部放射，若無(wú)合并癥很少發(fā)生放射性疼痛。持續(xù)的后背痛常預(yù)示后壁潰瘍的穿透。(4).黃疸:腫瘤阻塞壺腹所致,此種腫瘤引起的黃疸常因腫瘤的壞死、脫落而出現(xiàn)波動(dòng),一般大便隱血陽(yáng)性后黃疸隨之減輕,另外常伴有腹痛,以上2點(diǎn)有別于胰頭癌常見(jiàn)的進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸。(5).體重減輕:較常見(jiàn),但進(jìn)行性體重下降常預(yù)示治療效果不佳。(6).腹部包塊:腫瘤增長(zhǎng)較大或侵犯周?chē)M織時(shí)部分病例可捫及右上腹包塊。8.治療十二指腸腺癌原則上應(yīng)行根治切除術(shù)，其術(shù)式可根據(jù)癌腫的部位和病期選用十二指腸節(jié)段切除或胰頭十二指腸切除等術(shù)式。對(duì)于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術(shù)式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術(shù)治療整塊切除和達(dá)到淋巴清除的原則，同時(shí)有良好的治療效果，目前已基本被公認(rèn)為是治療十二指腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。三.術(shù)前護(hù)理診斷及措施P1.便秘:與十二指腸占位有關(guān)I:1.積極幫助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查機(jī)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)。

2.鼓勵(lì)患者多食富含粗纖維的水果、蔬菜。

3.鼓勵(lì)患者多飲水，每天至少1500ml-2000ml。

4.鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5.要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7.指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。8.遵醫(yī)囑予以灌腸.9.記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。O:患者訴解少量大便(2016.6.18)P2:惡心、嘔吐：與由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔引起十二指腸部分或完全梗阻所致I:1.積極幫助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查機(jī)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)。2.解釋惡心可能的原因及持續(xù)時(shí)間。3.鼓勵(lì)病人少食多餐，細(xì)嚼慢咽，通?？梢允秤们鍥鑫兜氖澄锖惋嬃?。4.從進(jìn)食的周?chē)h(huán)境中清除令人不悅目的東西和令人不愉快的氣味。5.指導(dǎo)病人避免下列食物：（1）過(guò)熱或冷凍的飲料。（2）含脂肪和纖維的食物。（3）辛辣食物。（4）咖啡因6.鼓勵(lì)病人進(jìn)食后采取半斜仰臥位，改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢。7.教給病人減輕惡心的技巧：（1）避免接觸準(zhǔn)備食物時(shí)的氣味和其他氣味的刺激。（2）進(jìn)食前要把衣服放寬松。（3）坐在空氣新鮮的環(huán)境里。（4）進(jìn)食后至少2小時(shí)內(nèi)避免平臥。P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤占位影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收及頻繁的惡心、嘔吐有關(guān)I：1.監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。2.遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.根據(jù)病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃。4.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。5.防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐環(huán)境。O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況未有明顯改善（2016.6.28）P4：活動(dòng)無(wú)耐力：與無(wú)法進(jìn)食及頻繁的惡心、嘔吐有關(guān)I：1.遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.鼓勵(lì)患者少食多餐，增加食物的品種及花色。3.將生活用品放在患者易拿到的地方。4.協(xié)助患者生活護(hù)理。5.加強(qiáng)巡視，防止跌倒墜床的發(fā)生。O：患者訴全身乏力較前明顯改善（2016.6.25）P5：知識(shí)缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。I：1.通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，評(píng)估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素，給予解釋或指導(dǎo)。2.學(xué)習(xí)時(shí)保持病人體位舒適。3.提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，如：床邊、示教室。4.學(xué)習(xí)開(kāi)始時(shí)，讓病人及家屬明確學(xué)習(xí)的目的。5.讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過(guò)程。O：患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所理了解（2016.6.28）四.術(shù)后護(hù)理診斷及措施P1：出血：與手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面廣及患者體質(zhì)差有關(guān)I：1.評(píng)估引起出血的潛在因素。2.向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3.嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)1次，發(fā)現(xiàn)心率增速．脈率增快．血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)測(cè)量血壓，每15分鐘1次。4.觀察引流液及大便量．顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，尤