急性腹痛診斷思路

急性腹痛診斷思路佛山市三水區(qū)120急救中心潘唐超腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖維按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實(shí)際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果引起疼痛原因：機(jī)械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿P(yáng)H值）局部缺血性因子炎癥性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病512例腹痛24小時(shí)明確診斷者482例94.1％內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時(shí)診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾病；11、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性破裂；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)??；5、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。診斷思路腹痛診斷程序流程圖：腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無(wú)糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類驟然發(fā)作難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管破裂—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)—腸系膜動(dòng)脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進(jìn)展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動(dòng)脈夾層腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

老年人的生理特點(diǎn)人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。

老化特征：細(xì)胞分裂，細(xì)胞生長(zhǎng)及組織恢復(fù)能力減低。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。人腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個(gè)。40—70歲，減少20％70歲以上，減少30％導(dǎo)致老年人行動(dòng)遲緩,智力衰退,記憶力下降。呼吸運(yùn)動(dòng)減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動(dòng)脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％60歲75％80歲60％隨年齡增長(zhǎng)心搏出量每年1％下降。

65歲相當(dāng)于25歲減少40％70歲相當(dāng)于40歲減少50％衰老機(jī)體易發(fā)?。簞?dòng)脈硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤老年人腹痛特點(diǎn)：老年人動(dòng)脈硬化，老年人腦活動(dòng)能力↓，敏感性↓，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛反應(yīng)↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。急性期發(fā)病隱匿，局部的陽(yáng)性體征欠缺，應(yīng)該體溫增高并不增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。容易發(fā)生并發(fā)癥，容易出現(xiàn)脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。

處理：

確診之前，勿用強(qiáng)的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時(shí)應(yīng)兼顧處理。支持治療。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強(qiáng)護(hù)理。凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來(lái)程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛?！鸩〕跗冢∪藘H感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無(wú)合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

●腹痛的性質(zhì)

▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說(shuō)來(lái)沒有痙攣與緩解的交替?！窀鞣N疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無(wú)法喘氣樣”劇痛；

▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。

▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無(wú)明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲詢問既往有無(wú)類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來(lái)緩解腹痛。

▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定

●腹痛的部位

腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。

▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；

▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;

▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；

▲

左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。

表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表6常見引起腹痛的腹外病變

臨床思路作為一名急診科醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來(lái)龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀

（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

（3）伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。

（4）伴肛門壁痛或排便痛

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（13）伴暈厥

▲腹腔大量?jī)?nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

2.全身體檢對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

神智、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。

最后還要注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。3.定位與定性診斷4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。5.針對(duì)性檢查6.常見病為重點(diǎn)7.注意老年腹痛特點(diǎn)8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢2、對(duì)化驗(yàn)結(jié)果缺乏全面認(rèn)識(shí)、盲目依賴實(shí)驗(yàn)室檢查ALT↑DBIL↑誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識(shí)、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結(jié)石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—帶狀皰疹急性腹痛診斷體會(huì)-11、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會(huì)-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會(huì)-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。急性腹痛診斷體會(huì)-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無(wú)肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無(wú)腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會(huì)-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會(huì)-610、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。急性腹痛診斷體會(huì)-711、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無(wú)數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來(lái)的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無(wú)疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。急性腹痛診斷體會(huì)-8有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。急性腹痛診斷體會(huì)-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開始可無(wú)典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。急性腹痛診斷體會(huì)-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時(shí)，雖超過6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無(wú)固定壓痛及反跳痛；無(wú)明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音改變等；病程雖長(zhǎng)而全身改變不明顯。急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無(wú)穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對(duì)癥治療THEEND謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用181預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用182需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用188術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用190ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好192六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水M