行政復(fù)議申請(qǐng)書_第1頁(yè)
行政復(fù)議申請(qǐng)書_第2頁(yè)
行政復(fù)議申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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PAGEPAGE1行政復(fù)議申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本信息姓名：

性別：

民族：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系方式：

戶籍地址：

郵政編碼：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：二、申請(qǐng)事由我因以下原因，決定向貴部門提出行政復(fù)議申請(qǐng)：我認(rèn)為貴部門作出的行政決定明顯違法；我認(rèn)為貴部門作出的行政決定侵犯了我的合法權(quán)益；我認(rèn)為貴部門作出的行政決定不符合法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。我請(qǐng)求貴部門撤銷上述決定，并給予我合法的權(quán)益保護(hù)和救濟(jì)。三、經(jīng)過(guò)我在什么時(shí)間收到貴部門做出的行政決定：決定號(hào)碼：做出決定的部門：決定內(nèi)容：我對(duì)上述決定持以下異議：四、法律依據(jù)請(qǐng)附上我認(rèn)為適用的法律、法規(guī)和規(guī)章：五、證據(jù)材料請(qǐng)附上與申請(qǐng)事項(xiàng)有關(guān)的證據(jù)材料，包括但不限于以下：證明我享有某項(xiàng)權(quán)利或利益的證明材料，如合同、證書等；證明行政決定事實(shí)情況的證明材料，如調(diào)查筆錄、取證材料等；證明行政決定違法或不當(dāng)?shù)淖C據(jù)材料，如法律、法規(guī)、規(guī)章等文件。六、代理人聲明本人現(xiàn)本著自愿并對(duì)其代理人有充分信任，委托代理人代為提出行政復(fù)議申請(qǐng)，并授權(quán)代理人在作出最終決定前，代為接收復(fù)議結(jié)果通知書以及其他有關(guān)材料。代理人姓名：代理人身份證號(hào)碼：代理人聯(lián)系方式：代理人地址：七、申請(qǐng)人簽名（申請(qǐng)人親筆簽名）

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