常用急救藥物及新進(jìn)展 一 備好急救藥品,與采

黃小民教授

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科主任

浙江省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救委員會委員

浙江省中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)會副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會浙江省急診醫(yī)學(xué)會副主任委員

浙江省急診專業(yè)質(zhì)量控制委員會副主任委員

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常用急救藥物的應(yīng)用浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科黃小民2023/7/292

急診醫(yī)學(xué)已發(fā)展成一門獨立的學(xué)科，由于急癥發(fā)作突然、病情危重，如搶救不及時，就會失去挽救病人生命的機會備好急救藥品，與采取各種搶救措施同等重要，而且也是搶救患者的前提。2023/7/293

一、鎮(zhèn)靜、安定藥

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地西洋(安定)

(1)苯二氮卓類抗焦慮藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用?？诜昭杆?，約1小時達(dá)血藥高峰濃度，肌注后吸收不規(guī)則而慢，靜注迅速進(jìn)入中樞而生效，持續(xù)時間短,血漿半衰期為20-40小時。(2)劑量:抗焦慮，口服每次2·5-5mg，每日3次。癲癇持續(xù)狀態(tài)及驚厥，靜注每次2.5-10mg，或0·1-0·2mg/kg。6個月以上兒童，每次0·1mg/kg。抗室性心律失常，急性心肌梗死，靜注5-10mg次。

2023/7/295(3)注意事項:快速靜注可對心血管及呼吸產(chǎn)生抑制作用。老年人及嬰幼兒應(yīng)慎用。青光眼、重癥肌無力者禁用。長期應(yīng)用后突然停用可出現(xiàn)戒斷癥狀。安定中毒的急救:洗胃后，用納洛酮0.8mg加至50%葡萄糖液40ml中靜脈注射，每2小時1次，一般1-2次后，患者在用藥后1-6小時內(nèi)清醒。特異性解毒劑氟馬西尼(安易醒)，0.2-0.3mg靜注，繼之每分鐘0.2mg,直至有反應(yīng)或達(dá)2mg。2023/7/296二、鎮(zhèn)靜藥

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1嗎啡中樞神經(jīng)系統(tǒng):有強大的鎮(zhèn)痛作用，對持續(xù)性鈍痛比間斷性銳痛及內(nèi)臟絞痛效果強，同時有明顯鎮(zhèn)靜作用。有時產(chǎn)生欣快感，可改善疼痛患者的緊張情緒呼吸中樞：有選擇性呼吸中樞抑制作用，可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用心血管系統(tǒng)：可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放而使外周皿管擴張，血壓下降，使腦血管擴張，顱壓增高消化道:有止瀉和便秘作用平滑肌:可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加劑量:用于嚴(yán)重疼痛、心肌梗死而血壓尚正常的心絞痛·皮下注射5-15mg。解除心源性哮喘引起的呼吸急迫感和窒息感，一般用較小劑量每次5mg以內(nèi)

2023/7/298注意事項:禁用于哺乳期及分娩止痛。嬰兒禁用。顱內(nèi)高壓、顱腦損傷等禁用連續(xù)多次使用易于產(chǎn)生耐受性和成癮。治療劑量有時可引起眩暈、惡心、嘔吐、排尿困難、呼吸抑制、嗜睡。急性中毒的癥狀:昏睡、呼吸減慢、瞳孔縮小至針尖狀，進(jìn)而可致呼吸麻痹、體溫下降?？刹捎梦酢⑷斯ず粑?、肌注或靜注納絡(luò)酮，每次0.4-0.8mg，也可用稀丙嗎啡（納絡(luò)芬）靜注5-10mg，必要時隔l0-15分鐘再注，總量不超過40mg2023/7/2992.杜冷丁作用機理:鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10-1/8，持續(xù)約2-4小時，也有鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用劑量:各種疼痛（創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛）、心源性哮喘、內(nèi)臟劇烈絞痛（需與阿托品同用），肌注25-100mg，極量：1次150mg，1日600mg1。兩次用藥間隔不少4小時。

注意事項:成癮性雖較嗎啡為小，但連續(xù)使用也易成癮；治療量也可致眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速等。過量中毒可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、瞳孔散大，心動過速乃至驚厥可用納洛酮解除呼吸抑制，用安定或苯巴比妥鈉對抗驚厥。嬰幼兒慎用，顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺功能不全者不宜用。

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三、改善心輸出量和血壓藥物

2023/7/29111、腎上腺素

作用機理:腎上腺素是一種具有a-和?-腎上腺素能活性的內(nèi)源性兒茶酚胺。適用于心臟驟停的患者，由于其具有a-腎上腺素能受體激動劑的特性。在CPR時，a-腎上腺素能樣作用，能防止動脈塌陷和增強外周血管收縮，從而達(dá)到增加冠脈和腦血流的目的.同時，腎上腺素的a-腎上腺素能樣作用可使室顫對電除顫更為敏感。但是其?-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇尚有爭議，因為該作用能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血供2023/7/2912

(2)適應(yīng)證:

由室顫或初期復(fù)律無反應(yīng)的無脈性室速引起的心臟驟停、心室停頓、或無脈搏性電活動。腎上腺素也用于搶救過敏性休克、伴有嚴(yán)重癥狀的心動過緩和嚴(yán)重休克患者。在心臟驟停的情況下應(yīng)用腎上腺素，不能指望單獨用藥即可復(fù)蘇。只是幫助和促進(jìn)心肺腦復(fù)蘇的成功。2023/7/2913(3)劑量:目前所廣泛使用的“標(biāo)準(zhǔn)劑量”(1mg），并非是根據(jù)患者的體重計算得到的，而是在已往外科手術(shù)時經(jīng)常用1mg腎上腺素進(jìn)行心內(nèi)注射，并觀察到1-3mg腎上腺素即可有效地起搏驟停的心臟時至20世紀(jì)70年代，在第一次制定心肺復(fù)蘇指南時，專家認(rèn)為靜脈注射1mg腎上腺素與心內(nèi)注射1mg腎上腺素可能會產(chǎn)生相同的作用;所以，盡管患者體重的變化范圍很大，但臨床醫(yī)生仍舊保持急救時靜脈注射1mg腎上腺素的方法。2023/7/2914

20世紀(jì)80年代，一些學(xué)者通過一系列的動物實驗觀察，得出腎上腺素的量效關(guān)系曲線經(jīng)計算表明，該藥發(fā)揮最佳效應(yīng)的范圍為0.045-0.20mg/kg從這些研究中可以得出較大劑量能夠改善血流動力學(xué)，提高復(fù)蘇成功率(尤其對心臟停搏時間較長的患者)的結(jié)果。使得更多的臨床醫(yī)生開始在臨床應(yīng)用較大劑量腎上腺素2023/7/2915四個實驗比較了大劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素的療效大劑量組的自主循環(huán)恢復(fù)率增加，但存活率無明顯改善有意義的是，沒有一個實驗發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素會導(dǎo)致明顯心臟損害依據(jù)這一結(jié)論，92年AHA的心肺復(fù)蘇指南仍建議首次靜脈注射劑量為1mg，而且兩次應(yīng)用腎上腺素的時間間隔為3-5min如1mg無效，可增加劑量（1，3，5mg），或直接使用中等劑量（5mg/次）

2023/7/29164，注意事項:

腎上腺素與堿性藥物如碳碳酸鈉接觸可引起氧化,故當(dāng)快速靜滴時,對臨床影響并不大,腎上腺素不應(yīng)加入堿性液體的輸液瓶中。即使在小劑最應(yīng)用時,腎上腺素的正性肌力和變時作用均可誘發(fā)或加重心肌缺血。如果患者并非處于心臟驟停肘,腎上腺素劑量超過20ug/min或0.3ug/min?？梢鸶哐獕?。腎上腺素可以引起或加重室性異位搏動,尤其是應(yīng)用于正在接受洋地黃治療的病人時2023/7/29172,去甲腎上腺素

一種天然的兒茶酚胺,在化學(xué)上與腎上腺素不同的是僅在末端胺上上少一個甲基,兩者刺激心臟?受體所產(chǎn)生的作用基本相似,但它們對a1和a2受體的作用是截然不同的對?

2的作用較弱,因其?1腎上腺素能效應(yīng)使心臟收縮力增強,同時導(dǎo)致動、靜脈血營收縮。是一種血臂收縮藥和正性肌力藥。經(jīng)常會造成腎血管和腸系膜血管收縮?？稍斐尚募⌒柩趿吭黾樱詫τ谌毖孕呐K病患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

2023/7/2918適應(yīng)證:由于去甲腎上腺素治療對其他交感胺制劑無效的嚴(yán)重低血壓有效，當(dāng)外周阻力下降時應(yīng)用去甲腎上腺素更有被效。嚴(yán)重低血壓（收縮壓〈70mmHg）和周圍血管低阻力是其應(yīng)用的主要適應(yīng)癥。一般情況下，低血壓和低外周血管阻力在急性心肌梗死患者中較少見，但在敗血癥中較多見。2023/7/2919劑量:將去甲腎上腺素4mg或重酒石酸去甲腎上腺素8mg加入250ml平衡液中，產(chǎn)生16ug/ml去甲腎上腺素液或32ug/ml重酒石酸去甲腎上腺素液。去甲腎上腺素起始劑量為0.5-1.0ug/min，漸調(diào)節(jié)至最小有效劑量,并保證維持滿意的血壓一個有效指標(biāo)即收縮壓至少達(dá)90mmHg。一般情況下,頑固性休克患者需要去甲腎上腺素劑量為8-30ug/min,只能臨時應(yīng)用,很少用該藥維持?jǐn)?shù)天或數(shù)小時2023/7/2920注意事項:中心動脈內(nèi)血壓的監(jiān)測給藥時不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體,后者可使藥物失活低血容量性休克應(yīng)謹(jǐn)慎使用,除非緊急情況需保證心腦灌注可增加心肌氧需量,卻不能使冠脈血流代償性增加,同時還可增加心律失常靜注時如發(fā)生血管外滲,應(yīng)即用5-10mg酚妥拉明與10-15ml生理鹽水稀釋后注入局部組織上內(nèi)以拮抗血管收縮,從而避免或減少壞死和脫落2023/7/2921多巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體既有a-受體激動作用,又有和?-受體激動作用,還可激動特異性受體多巴胺受體1和2生理狀態(tài)下可通過a-受體和?-受體作用于心臟在外周血管,多巴胺可以釋放儲存在神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素,但去甲腎上腺素的縮血管作用多被多巴胺受體2活性抵抗2023/7/2922所以生理濃度下多巴胺起擴張血管作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng),多巴胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)生理狀態(tài)下多巴胺既是強有力的腎上腺素能樣受體激動劑,也是強有力的周圍多巴胺受激動劑而這些效應(yīng)都與劑量有關(guān)2023/7/2923適應(yīng)癥嚴(yán)重和低血容量性休克,同時伴有組織灌注不足、少尿及精神改變復(fù)蘇過程中、心動過緩和恢復(fù)自主循環(huán)后的低血壓狀態(tài)較大劑量能增加心輸出量，但同時也增加肺動脈壓，誘發(fā)或加重肺淤血2023/7/2924劑量5-20ug/kg/min，超過10ug/kg/min可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，更高劑量可產(chǎn)生內(nèi)臟灌注不足的副作用2-4ug/kg/min時，主要原因起多巴胺受體激動作用，有輕度正性肌力作用和腎血管擴張作用5-10ug/kg/min時，主要原因?qū)?1、?2受體起激動作用，在這個劑量范圍內(nèi)5-羥色胺和多巴胺介導(dǎo)的血管收縮作用占主導(dǎo)地位10-20ug/kg/min時，a受體激動效應(yīng)占主導(dǎo)地位，可造成體循環(huán)血管阻力及前負(fù)荷增加超過20ug/kg/min時，產(chǎn)生與去甲腎上腺素相似的血液動力學(xué)效應(yīng)2023/7/2925

注意事項增快心率，可誘發(fā)或加重室上速或室性心律紊亂大劑量能改善血流動力學(xué)，同時可能增加心肌氧耗量及心肌乳酸堆積冠脈血供增加不足以代償心臟作功增加,可誘發(fā)和加重心肌缺血藥物外滲可發(fā)生與去甲腎上腺素相似的皮膚組織的壞死與脫落不能與含堿性藥物的溶液相混合單胺氧化酶抑制劑可協(xié)同多巴胺作用可使嗜鉻細(xì)胞瘤患者產(chǎn)生嚴(yán)重的高血壓2023/7/29264、間羥胺主要激動a受體，通過收縮外周血管提高血壓，效果弱于正腎（僅為1/10），但作用溫和而持久有中等度加強心臟收縮的作用，無局部剌激，無中樞神經(jīng)興奮作用，不易引起急性腎功能衰竭，很少引起心律失常適用于各種休克，也可用于心源性休克15-100mg加入250-500ml液體靜滴，20-30滴/min，隨血壓調(diào)整滴速甲亢、高血壓，心衰、糖尿病患者慎用2023/7/29275、洋地黃--(1)作用機理:

可增加心肌收縮力和控制房撲、房顫的心室率。通過抑制膜Na+-K+ATP酶，改變鈣離子流，增加肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣離子濃度，從而加強心肌的收縮性正性肌力作用與兒茶酚胺釋放無關(guān)，也不受?受體腎上腺素受體阻滯劑的影響?？梢鸸诿}與腸系膜血管床的收縮,直接或間接地作用于竇房結(jié)和房室結(jié)，通過增加迷走神經(jīng)張力來抑制房室結(jié)的沖動傳導(dǎo)。用量取決于給藥途徑;控制房顫的劑量應(yīng)相對較大。當(dāng)血藥濃度較高時，洋地黃中毒比較常見，但血藥濃度不高時也可能中毒。中毒取決于心肌組織中的強心甙含量，而不是血液中的藥量。

2023/7/2928(2)適應(yīng)證:作為正性肌力藥物在心血管急救中是限制使用的藥物。可控制對房顫、房撲的心室率，可使陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)為正常竇性心律，也可使房撲轉(zhuǎn)為房顫。如果室上速患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，不必要緊急電復(fù)律，可用地高辛治療。地高辛的變力作用不如其他靜脈制劑。在重癥患者，可引起嚴(yán)重的毒性作用以及藥物間的不良相互作用，因此，在治療急性充血性心力衰竭時，洋地黃制劑作用不大。

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(3)劑量:靜脈給藥5-30分鐘開始起效，1.5-3小時后達(dá)到高峰濃度。

可避免腸道吸收這一難題，且起效快，峰值效應(yīng)出現(xiàn)早，這優(yōu)于口服給藥。非急診狀況下，可口服治療。不管給藥途徑如何，由于該藥的半衰期相對較長(36小時)，首劑必須用負(fù)荷量。地高辛負(fù)荷量為10-15ug/kg。這個負(fù)荷量可使地高辛毒性最小而治療效果最佳。維持量取決于體表面積與腎功能。臨床指征為室上性心律失常的控制與充血性心衰的改善。

2023/7/2930(4)注意事項:洋地黃中毒是一個常見而嚴(yán)重的問題，發(fā)生率為7-20%。洋地黃中毒最常見的

心律失常包括房性早搏、室性早搏、室早二聯(lián)律、室速、嚴(yán)重的交界性或非陣發(fā)性交界性心動過速、

陣發(fā)性房速伴2:1傳導(dǎo)阻滯。高度房室傳導(dǎo)阻滯較少見，但卻是洋地黃過量的特征性表現(xiàn)。心血管外表現(xiàn)有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、視覺模糊和精神狀態(tài)改變(包括精神異常、反應(yīng)遲鈍及煩躁不安)。在低鉀血癥、低鎂血癥和高鈣血癥的病人中更易發(fā)生。

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當(dāng)懷疑洋地黃中毒時，必須立即停藥并測定血藥濃度。血藥濃度正常時也不能排除中毒的存在。糾正低鉀血癥很重要，應(yīng)將血鉀補至正常水平。伴有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，補鉀應(yīng)小心。可用利多卡因、苯妥英鈉和心得安來控制室性或室上性心律失常。高度房室傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)裝臨時起搏器。電復(fù)律對有心律失常的洋地黃中毒患者很危險，可誘發(fā)致命性的室性心律失常。如果洋地黃中毒患者血流動力學(xué)嚴(yán)重?fù)p害，且發(fā)生致命的心律失常時，仍應(yīng)給予電復(fù)律，可試用最低能量(10-20J)。嚴(yán)重的或難治性的地高辛中毒，可使用地高辛特異性抗體治療。

2023/7/29327、硝酸甘油與特殊血管受體結(jié)合并產(chǎn)生次重硫氰酸鹽而使血管平滑肌松弛。硝酸類制劑的差別主要表現(xiàn)在起效速度、作用維持時間和強度及給藥途徑等。在充血性心衰患者，靜脈應(yīng)用硝酸甘油能降低左室充盈壓和循環(huán)血管阻力。心室容量和收縮期室壁張力的下降能減少心肌需氧量，從而緩解心肌缺血，最終使心輸出量增加。與硝普鈉相比，靜滴硝酸甘油降低前負(fù)荷的作用略強，而降低后負(fù)荷的作用略弱。當(dāng)前負(fù)荷下降時，硝酸甘油通常不增加心率。

2023/7/2933硝酸甘油能有效緩解心絞痛。緩解發(fā)生在給藥后1-2分鐘，并能持續(xù)30分鐘。部分是由于擴張了靜脈系統(tǒng)的血管平滑肌，從而減少靜脈回流，降低了心室容量、壓力及室壁張力，而左室作功減少與室壁張力下降通常能改善心內(nèi)膜下的血液灌注;硝酸甘油還能擴張較大的冠脈，對抗血管痙攣和增加缺血心肌的血供。

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(2)適應(yīng)證:舌下含服硝酸甘油可緩解心絞痛發(fā)作，對運動性和靜息性心絞痛均有效。懷疑有心絞痛的患者，必須舌下含服1片(0·3-0·4mg)，如需要可每隔5分鐘重復(fù)一次。如果舌下含服3次后仍不緩解，應(yīng)立即給予其他治療對于不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死患者，可選用靜脈內(nèi)給藥。雖然口服硝酸甘油能同樣緩解不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)作，但口服使用的生物利用度較靜脈給藥差，且起效較慢。冠脈痙攣的病人(變異性心絞痛)對舌下含服硝酸甘油反應(yīng)快且有效。

2023/7/2935(3).劑量舌下含服時起始劑量為0.3-0.4mg,如仍末緩期解,可每隔5分鐘重復(fù)一次,直到總量達(dá)3片靜脈持續(xù)應(yīng)用的起始劑量為10-20ug/min,每5–10分鐘增加5-10ug/min,直至達(dá)到所期望的血液動力學(xué)狀態(tài)或臨床效果如循環(huán)血管阻力下降,則大多胸痛緩解大多數(shù)患者對50-200ug/min反應(yīng)良好小劑量(30-40ug/min)主要引起靜脈擴張;大劑量(150-500ug/min)引起動脈擴張持續(xù)高血濃度可很快引起耐藥,應(yīng)以最小有效劑量間歇給藥2023/7/2936(4).注意事項頭痛、血壓下降、惡心、眩暈、乏力、暈厥、心動過速、反常的心動過緩，在直立體位時最為明顯高鐵血紅蛋白和通氣-灌注異常，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥最危險的不良反應(yīng)是可導(dǎo)致心、腦、腎等器官缺血的低血壓治療低血壓最有效的方法是擴充血容量2023/7/293710.利喜定

具有獨特的外周和中樞降壓的雙重降壓機制外周擴張血管主要為阻斷突觸后a1受體，降低外張阻力而降壓中樞作用則主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用同時抑制反射性心動過速。2023/7/2938利喜定特點

療效顯著：高血壓危象、重癥高血壓、充血性心力衰竭的首選藥物；是手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后安全有效的血壓維護(hù)用藥。安全性好：不會導(dǎo)致反射性心動過速，不會導(dǎo)致血壓的異常下降。用藥方便：有針劑，緩釋片劑等劑型可供選擇。

2023/7/2939利喜定注射劑

高血壓危象或重癥高血壓：

將12.5-25mg利喜定注射劑加入10ml生理鹽水或葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，觀察血壓變化，5-10分鐘后如必要可重復(fù)注射12.5-25mg。為了維持療效或緩慢降壓的需要，可將利喜定注射劑溶解在生理鹽水或葡萄糖溶液中靜點，滴速一般僅作為100－400ug／mln。(注意劑量個體化)

2023/7/2940圍手術(shù)期高血壓：通常用0．4±o．2mg／kg靜脈注射。必要時可重復(fù)注射。充血性心力衰竭：除血壓明顯增高者先用12．5-25mg利喜定注射劑溶于10ml生理鹽水或葡萄糖溶液中緩慢靜推外，一般宜直接靜脈點滴，滴速為100-400ug／min。根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量和滴速?？擅咳?次或24小時連續(xù)應(yīng)用，療程一般3－6天，亦可長于6天。觀察血壓變化，若血壓低可配合使用多巴胺。

2023/7/2941應(yīng)用注意事項：

本品不能替代心衰的一些常規(guī)治療(如強心、利尿、吸氧等)，僅作為血管擴張劑在臨床上使用。凡有血管擴張劑使用禁忌癥者亦禁用本藥。注意與其它降壓藥物的協(xié)同作用。

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[禁忌癥]

鑒于臨床經(jīng)驗不足，目前暫不主張應(yīng)用于孕婦及哺乳期婦女。患有主動脈狹部狹窄或動靜脈分流(血液動力學(xué)無效的透析分流除外)的病人禁用針劑。2023/7/2943

四、抗心律失常藥2023/7/29441、腺苷--作用機理:腺苷是一種內(nèi)生性膘呤核苷，可抑制房室結(jié)和竇房結(jié)。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)最常見的形式是包括房室結(jié)在內(nèi)的折返，腺苷可有效終止這類心律失常。若心律失常并非由包括房室結(jié)或竇房結(jié)在內(nèi)的折返所致(如房撲、房顫、非折返性房性心動過速、室性心動過速等),腺甘則無法終止心律失常，但會產(chǎn)生一過性的房室或反向(室房)阻滯，有助于明確診斷。

適應(yīng)證:腺苷主要用于治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波的室上性心動過速2023/7/2945

劑量:由于腺苷很快會被血或周圍組織中的酶降解，故其作用時間短暫,一般而言，腺苷的半衰期小于5秒。初始劑量為6mg，快速(1-3秒內(nèi))靜脈注射，給藥后再靜注20ml生理鹽水;若1-2分鐘內(nèi)無反應(yīng)，可以同樣方式重復(fù)給藥，劑量12mg。已用茶堿類藥物患者對腺昔的敏感性較差，應(yīng)加大劑量。由于半衰期很短，PSVT可能再次發(fā)作，此時，可再給腺苷或鈣通道阻滯劑。若心律失常未能終止，腺苷可能會促發(fā)持續(xù)性的低血壓。

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注意事項:一過性，以面色潮紅、呼吸困難和胸痛最常見。理論上尚有引發(fā)心絞痛、支氣管痙攣、心動過速和加速旁路傳導(dǎo)的危險。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的、起源不明的心動過速，是否使用腺苷鑒別室性或室上性心動過速

(SW)尚存爭議，目前不推薦這一作法;腺甘只應(yīng)用于高度懷疑的SVT患者。腺苷通常對室性心律失?；蚍款澔蚍繐涞戎委煙o效。2023/7/2947

3、胺碘酮--作用機理:胺碘酮是皿類抗心律失常藥，能延長心房和心室肌纖維的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長房室傳導(dǎo)時間，能選擇性擴張血管平滑肌，增加冠狀動脈的血流量，減少心肌耗氧量。靜脈使用胺碘酮的作用較為復(fù)雜，可作用于鈉、鉀和鈣通道，并且對a受體和?受體也有阻滯作用，可用于各種快速型房性和室性心律失常。

2023/7/2948適應(yīng)證:對于嚴(yán)重心功能不全患者，靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜。因為，在相同條件下，胺碘酮的抗心律失常作用更強，且比與其它藥物致心律失常的可能性更小。如患者有心功能不全(射血分?jǐn)?shù)小于0.40)或有充血性心衰征象時，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。胺碘酮通過改變旁路傳導(dǎo)而對治療室上性心動過速亦有效。雖然胺碘酮治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速的研究不多，但對于治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫，胺碘酮的療效較好2023/7/2949臨床上，胺碘酮主要應(yīng)用于:

對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，在使用洋地黃無效時，胺碘酮對控制心室率可能有效;對心臟停搏患者，如為持續(xù)性室速或室顫，在應(yīng)用電除顫和腎上腺素后，建議使用胺碘酮;控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和起源不明的復(fù)雜性心動過速;作為頑固性陣發(fā)性室上性心動過速、房性心動過速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施，以及房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法。控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。2023/7/2950劑量:心臟停搏患者,如為室顫或無脈性室速,初始劑量為300mg，溶于N.S20~30ml或G.S內(nèi)快速注射;有研究顯示，對于反復(fù)或頑固性室顫或無脈室速，可增加劑量再快速靜注150mg,隨后按1mg/min的速度持續(xù)靜滴6小時，再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g對于非心臟停搏患者，給藥方法為:首先靜脈注射150mg/10min,而后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時，再減至0.5mg/min;對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可以重復(fù)給藥150mg一般建議，每日最大劑量不超過2克但有研究表明，胺碘酮相對大劑量(如125mg/h)持續(xù)24小時(全日用量可達(dá)3克)，對房顫有效。

2023/7/2951注意事項:胺碘酮與普魯卡因酚胺一樣均有擴張血管和負(fù)性肌力的作用，這些作用會影響患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，但常與給藥的量和速度有關(guān)，而且可以通過監(jiān)測血流動力學(xué)觀察。一般情況下，與普魯卡因酚胺相比較，靜脈應(yīng)用胺碘酮有更好的耐受性胺碘酮主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，預(yù)防的方法為減饅給藥速度;若已出現(xiàn)臨床癥狀，處理措施有:補液，給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。有房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、碘過敏者禁用胺碘酮。

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4、阿托品

(1)作用機理:阿托品屬抗膽堿類藥物，通過直接的抗迷走神經(jīng)作用，提高竇房結(jié)自律性，加快房室傳導(dǎo)

(2)適應(yīng)證:處于病理狀態(tài)的心肌，副交感張力的提高會誘發(fā)傳導(dǎo)紊亂或停搏。阿托品是治療癥狀性心動過緩首選藥物，包括那些心率雖在生理范圍，但竇性心動過速對其更為有利的病人(如一個患急性癥狀性低血壓，心率為70次/分的患者)，這種情況叫做相對性心動過緩。如果不存在血流動力學(xué)受損的癥狀和體征，不存在心肌缺血，或頻發(fā)室早，就不需要使用阿托品，因為，阿托品可以引起一些不良后果。2023/7/2953在I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度l型房室傳導(dǎo)阻滯和某些緩慢心律失常性心臟驟停病人，阿托品能恢復(fù)房室結(jié)傳導(dǎo)，恢復(fù)電活性。對結(jié)下水平(His-Purkinje)的房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型和出現(xiàn)寬QRS波形的III度房室阻滯)的患者，阿托品對其是有害的;若阿托品用于這些情形，必須嚴(yán)密觀察有無反常性心率減慢。阿托品治療可以改善由于迷走神經(jīng)過度刺激引起的緩慢性心律失常性心臟驟?；颊叩念A(yù)后。阿托品對由于心臟長時間缺血或機械損傷引起的心臟停搏或無脈搏性電活動的效果差。2023/7/2954

(3)劑量:對于非心臟驟停的患者，阿托品靜注劑量為0.5~1mg，可以間隔5分鐘重復(fù)給藥，直至達(dá)到所需療效(如心率加快，常>60次/分，癥狀和體征改善)。盡量避免阿托品的重復(fù)給藥，尤其在缺血性心臟病患者。對心動過緩反復(fù)發(fā)作的患者，特別是急性缺血性心臟病者，心率可由起搏器維持。當(dāng)冠心病患者必須反復(fù)使用阿托品時，總劑量應(yīng)盡量限制在2-3mg(最大量為0.04mg/kg),以避免阿托品引起的心動過速增加心肌齋氧量，進(jìn)而產(chǎn)生不利的后果。

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對于心臟停搏和緩慢性無脈的電活動患者，即給予1mg靜注;若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3-5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥;若為緩慢心律失常性心臟驟停，可每間隔3-5分鐘靜注1次0.5-1mh至總量0.04mg/kg體重?？倓┝?mg(約0.04mg/kg)的阿托品可完全阻滯迷走神經(jīng)。如劑量小于0.5mg時，阿托品有擬副交感神經(jīng)作用，并可進(jìn)一步降低心率。未開通靜脈通路者可氣管內(nèi)給藥，其作用可迅速產(chǎn)生，類似于靜脈給藥。氣管內(nèi)給藥的推薦劑量成人為1-2mg，用生理鹽水稀釋，容量不超過10ml2023/7/2956

(4)注意事項:阿托品可以引起心動過速，在心肌缺血情況下使用，應(yīng)尤為小心。AMI患者慎用阿托品，因致心率過速會加重心肌缺血或擴大梗死范圍。靜注阿托品極少引發(fā)室顫(VF)和室速(VT)。此外，阿托品不適用于發(fā)生在浦肯野氏纖維水平的房室阻滯(II型房室阻滯和伴寬QRS波的III度阻滯)，此時，該藥很少能加快竇房結(jié)心率和房室結(jié)傳導(dǎo)。阿托品過量會導(dǎo)致一系列表現(xiàn):譫妄、心動過速、昏迷、顏面潮紅、皮膚發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)和視力模糊。

2023/7/29575、?受體阻滯劑(1)作用機理:?受體阻滯劑可阻斷?腎上腺素能受體介導(dǎo)的兒茶酚胺對心臟的作用，并可延長正常和缺血心肌的動作電位時間及有效不應(yīng)期。(2)適應(yīng)證:?受體阻滯劑對急性冠狀動脈綜合征患者有潛在益處，包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。若無其它禁忌證，?受體阻滯劑可用于所有杯疑為心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者。

?受體阻滯劑也是一種有效的抗心律失常藥;有研究證實，作為溶栓的輔助性藥物，?受體阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率，可減少致死性心肌再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)，而對于不適宜溶栓的患者，早期使用?受體阻滯劑也可降低病死率。

2023/7/2958(3)劑量:應(yīng)用氨酞心安或普奈洛爾時，一般建議使用劑量為5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時口服50mg。倍他樂克首先緩慢靜注5mg(5分鐘以上)，如能耐受，可重復(fù)應(yīng)用，直至總量達(dá)15mg，而后每12小時口服50mg，若患者能耐受，24小時后改為100mg，每12小時一次2023/7/2959(4)注意事項:?受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括:心動過緩、減慢房室傳導(dǎo)和低血壓，有少數(shù)患者會出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克，因此，對于嚴(yán)重充血性心衰患者，應(yīng)禁用p受體阻滯劑。輕、中度心衰患者應(yīng)用?受體阻滯劑時，應(yīng)注意加強監(jiān)護(hù)，并酌情給予利尿劑。?受體阻滯劑的絕對禁忌證為:II、III度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心衰、與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾病。此外，對有預(yù)激性竇房結(jié)性心動過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者應(yīng)慎用。

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6、鈣通道阻滯劑

(I)作用機理:異搏定和硫氮卓酮屬于鈣通道阻滯劑，該類藥物具有慢通道阻滯特性，尤其對心臟和血管平滑肌，通過改變鈉和鈣的流動來阻斷慢通道的離子內(nèi)流。鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，故可降低心肌耗氧量;但該類藥物的負(fù)性肌力作用可由于循環(huán)血管阻力下降而部分被拈抗，也可因其擴血管作用所致的后負(fù)荷下降而抵消。鈣通道阻滯劑也可使冠脈擴張。鈣通道阻滯劑具有減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期的作用。

2023/7/2961(2)適應(yīng)證:

鈣通道阻滯劑對于終止通過房室結(jié)折返的室上速較為有效。靜脈給予異搏定或硫氮卓酮，可有效終止窄QRS波形的陣發(fā)性室上性心動過速佃5VT)。但須注意，腺苷是治療窄QRS波形PSVT的首選藥物，但由于腺苷的半衰期極短，在控制房顫或房撲的心室率時往往無效。對房顫、房撲或頻發(fā)房性期前收縮的患者，給予鈣通道阻滯劑也可有效控制心室率。由于該類藥物阻斷可饅反應(yīng)動作電位，其對治療缺血性心律失常很有潛力2023/7/2962(3)劑量:異搏定初始劑量為2.5-5mg，2分鐘內(nèi)靜脈給藥完畢，若無效或無不良反應(yīng)，可每15-30分鐘重復(fù)給藥5-10mg，最大劑量20mg。只有存在窄QRS波形PSVT或確定為室上性心律失?；颊撸攀褂卯惒?。硫氮卓酮初始劑量為0.25mg/kg，第2次劑量為0.35mg/kg，與異搏定作用相似。硫氮卓酮控制房顫或房撲心室率的給藥方法:5~15mg/h，靜滴。

2023/7/2963(4)注意事項:

鈣通道阻滯劑對室速基本無效，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和誘發(fā)室顫。如果不能從心電圖上明確寬QRS心動過速的性質(zhì)，必須謹(jǐn)慎地判斷是否是室性心動過速。如懷疑是室性心動過速，則不能使用鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可引起外周血管擴張，導(dǎo)致一過性動脈壓下降，這表明鈣通道阻滯劑具有內(nèi)源性負(fù)性肌力作用，反射性交感興奮和血管擴張等作用，若三者處于平衡狀態(tài)，可使心輸出量保持不變。2023/7/2964但是，對于輕、中度左心室功能不全患者，靜推該類藥物可能加重血流動力學(xué)障礙鈣通道阻滯劑對接受洋地黃類藥物的病人安全有效，如無房室傳導(dǎo)障礙，先前的洋地黃治療不應(yīng)成為異搏定靜推的禁忌證。但是，同時使用?-受體阻滯劑是禁忌的，這是因為兩者在血流動力學(xué)和電生理上有協(xié)同作用。在沒有起搏器情況下，SSS和A-V傳導(dǎo)阻滯的病人也應(yīng)避免鈣通道阻滯劑治療或極小心給藥。若急性泵功能衰竭是室上速誘發(fā)的，可給予鈣通道阻滯劑治療，這是由于心動過速的緩解可去除血流動力學(xué)異常的原因。如果不是這種情況，嚴(yán)重心衰患者禁用鈣通道阻滯劑。此外，應(yīng)用鈣通道阻滯劑之后緊接著除顫會導(dǎo)致心動過緩。

2023/7/29658、鎂劑

嚴(yán)重缺鎂可導(dǎo)致心律失常、心功能不全或心臟性淬死。低鎂時，可能發(fā)生頑固性室顫，并阻礙K進(jìn)入細(xì)胞。緊急情況下可將l-2g硫酸鎂用100ml液體稀釋后快速給藥，1-2分鐘注射完畢。但必須注意，快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心臟停搏。有學(xué)者建議，鎂劑可能是治療藥物引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速的有效方法，即使在不缺鎂時也可能有效。2023/7/2966給藥方法:負(fù)荷量I~2g(8~16mmol)，加入50100ml液體中，1-2分鐘給藥完畢，然后，靜滴0.5-1.0g/h(4~8mmol/h)，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量和滴速。但不建議AMI患者常規(guī)預(yù)防性補鎂。心臟停搏者一般不給予鎂劑，除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

2023/7/2967六、平喘藥--氨茶堿

作用機理:松弛支氣管平滑肌，抑制過敏介質(zhì)釋放。增強呼吸肌的收縮力，減少呼吸肌疲勞。增加心肌收縮力，增加心輸出量。舒張冠狀動脈、外周血管和膽管。增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少腎小管對鈉和水的重吸收，具有利尿作用。

2023/7/2968適應(yīng)證和劑量:

主要用于支氣管哮喘和哮喘型慢性支氣管炎，也可用于急性心功能不全、心源性哮喘及膽絞痛。肌注或靜注成人，常用量，每次0.25-~0.5g,1日0.5一lg;極量:1次0·5g;小兒，每次2~3mg/kg;以50%葡萄糖液20-40ml稀釋后緩慢靜注(不得少于10分鐘);或以5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴注意事項:支氣管哮喘與?受體阻滯劑合用可提高療效。哮喘持續(xù)狀態(tài)常與激素伍用。急性心肌梗死伴有血壓顯著降低者忌用靜滴不宜過快，血藥濃度不宜過高(<25ug/ml)劑量過大時可發(fā)生譫妄、驚厥?？捎面?zhèn)靜劑對抗。藥液宜單獨應(yīng)用，不與其他藥物配伍2023/7/2969

七、利尿脫水藥--呋塞米(速尿)

(1)作用機理:主要抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對Cl-和Na+的再吸收，導(dǎo)致Na+，Cl-及少量K+和HCO3”離子的排泄。其利Na+效應(yīng)遠(yuǎn)較噻臻類強大。利尿作用迅速、強大而短暫。靜注2-5分鐘內(nèi)顯效，0.5-1小時達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時，24小時后在組織內(nèi)無明顯存留。(2)適應(yīng)證:用于治療心源性水腫、腎性水腫、肝硬化腹水，特別對其他利尿藥無效的嚴(yán)重或頑固性水腫。因易致水和電解質(zhì)紊亂，故不宜常規(guī)應(yīng)用。對急性肺水腫、腦水腫、尤其合并左心衰竭者，尤為適用。用于苯巴比妥、漠化物及水楊酸鹽等藥物中毒時，結(jié)合輸液可加速毒物的排泄。2023/7/2970

(3)劑量:肌注或靜注，每次20mg，隔日1次，必要時每日1-2次，兩次間隔不得少于2小時?？筛鶕?jù)需要每日量可增至120mg,靜注必須緩慢，可用25%或50%葡萄糖液20ml，稀釋后注射。(4)注意事項:

孕婦禁用，小兒慎用。少數(shù)患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛等胃腸道癥狀，也可能有皮疹、瘩癢、視力模糊等副作用。大劑量、靜注過快(超過4mg/min)，可出現(xiàn)聽力減退或暫時性耳聾。不宜與其他藥物混合注射。

2023/7/2971甘露醇--作用機理:本品經(jīng)腎小球濾過，幾乎不被腎小管再吸收，在腎小管保持足夠水分以維持其滲透壓。臨床就用其高濃度溶液使血漿滲透壓增高，以達(dá)到脫水及利尿的效果。用藥后20分鐘，顱內(nèi)壓顯著下降，2-3小時達(dá)最低水平，可降低43%-66%，作用維持6小時以上。適應(yīng)證和劑量:用于治療腦水腫及青光眼、大面積燒燙傷引起的水腫，預(yù)防和治療腎功能衰竭、腹水等。靜脈滴注，按每次1-2克/kg，成人一般用20%溶液250-500ml,滴速10ml/min

2023/7/2972(3)注意事項:注射過快可產(chǎn)生一過性頭痛、視力模糊、眩暈等。心功能不全、尿閉等患者禁用;活動性顱內(nèi)出血者，除非在手術(shù)過程中或危及生命時，一般不宜用輸出血管外可發(fā)生局部組織腫脹，熱敷后可消退。氣溫較低時，常析出結(jié)晶，可用熱水(800C)溫?zé)幔駬u溶解后應(yīng)用。不與其他藥物混合應(yīng)用。

2023/7/2973

八、止血藥--1、酚磺乙胺(止血敏)

(1)作用機理:能增加血液中血小板數(shù)量，增強其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間，加速血塊收縮。尚可增強毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出。靜注1小時作用達(dá)高峰，作用維持4-6小時。

(2)適應(yīng)證和劑量:用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過多，血小板減少性紫攘及過敏性紫鑲，以及其他原因引起的出血，如腦出血、胃腸道出血、泌尿道出血、眼底出血、齒跟出血、鼻佃等。肌注與靜注，也可與5%葡萄糖或生理鹽水混合靜滴，每次0·25-0.75g,1日2一3次。必要時可根據(jù)病情增加劑量。(3)注意事項:偶見有過敏反應(yīng)2023/7/29742、垂體后葉素-作用機理:所含催產(chǎn)素，小劑量可增強子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起到止血作用。適應(yīng)證和劑量:由于有升高血壓作用，現(xiàn)產(chǎn)科已少用主要用于肺出血、食管及胃底靜脈曲張破裂出血和尿崩癥等。肺出血，可靜注或靜滴，5-10U/次，極量20U/次，靜滴加生理鹽水或5%

葡萄糖液引瀝亂稀釋后用，靜注加5%葡萄糖液況mL，m釋慢注。大量肺咯血，靜注10U注意事項:用藥后，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。

2023/7/2975九、激素--氫化可的松

(1)作用機理:具有抗炎作用、免疫抑制作用，抗毒作用、抗休克等。此外，也有一定程度的鹽皮質(zhì)激素活性，具有留水留鈉及排鉀作用。(2)適應(yīng)證和劑量:常用于危重中毒性感染患者的搶救。每次100-200mg(特殊危重病例，每日可用至l~2g)，稀釋于等滲氯化鈉液或5%~10%葡萄糖液500mL中混勻后靜脈滴注，可并用維生素C0.5-lg.2023/7/2976(3)注意事項:因本品注射劑中含有50%乙醇，故必須充分稀釋，有中樞抑制癥狀或肝功能不全患者應(yīng)慎用，尤其是大劑量時，更應(yīng)謹(jǐn)慎。糖皮質(zhì)激素可以增加毛細(xì)血管的通透性而引起出血，使用維生素C可使其緩解。氫化可的松?，?biāo)徕c酷的溶解度較高，可用于靜脈滴注。

2023/7/29772、地塞米松(氟美松)

(1)作用機理:抗炎、抗毒和抗過敏作用比潑尼松更為顯著，而其水鈉游留和增加鉀排泄的作用則更輕微。(2)適應(yīng)證和劑量:用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥、嚴(yán)重感染、過敏性疾病和自身免疫性疾病、各種類型的休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、血液病等。2023/7/2978口服，1日0·75~6mg，分2-4次服用。維持劑量1日0·5~0.75mg。靜滴，每次5~20mg，1日1-2次。在抗休克時可加大劑量。(3)注意事項:大量使用易引起糖尿、潰瘍、消化道出血及類柯興氏綜合征。潰瘍病、血栓性靜脈炎、活動性肺結(jié)核、腸吻合術(shù)后患者忌用或慎用。

有癔病及精神病史者應(yīng)慎用。2023/7/2979

沖擊療法:各種危重病人的搶救首劑:氫化可的松200-300mg,>1000mg/d,以后減量,療程3-5d,由于療程短,可立即停藥一般劑量長期用藥:8-10點為分泌高潮每日清晨7-8點1次,短效制劑可的松、氫考等隔日清晨7-8點1次,中效制劑強的松、強的松龍中程療法：2-3個月：風(fēng)濕熱短程療法：1個月：結(jié)核性胸膜炎替代療法：腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后，可的松12.5-25mg/d2023/7/2980謝謝大家2023/7/2981MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用151預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用158術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好162六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西