外科液體治療與手術(shù)預(yù)后

合理選擇液體治療

全面改善手術(shù)預(yù)后術(shù)后我們最關(guān)注什么？術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？

（請選2項(xiàng)）患者一般情況（如：年齡、ASA評(píng)分）；手術(shù)時(shí)間和出血量；血流動(dòng)力學(xué)（如：心率、血壓、血氧飽和度）；微循環(huán)和臟器灌注；請編輯手機(jī)短信“所選答案編號(hào)”，發(fā)送至……集體觀點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？1.患者一般情況（如：年齡、ASA評(píng)分）；2.手術(shù)時(shí)間和出血量；3.血流動(dòng)力學(xué)（如：心率、血壓、血氧飽和度）；4.微循環(huán)和組織灌注；外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研入選手術(shù)

（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超過2小時(shí)以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺、胃腸腫瘤手術(shù)泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%結(jié)論—對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo)檢測指標(biāo)P值年齡（歲）NS性別（％男性）NS術(shù)前體重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手術(shù)時(shí)間（分）0.001估計(jì)出血量（mL）<0.001平均動(dòng)脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細(xì)胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動(dòng)脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（℃）NSASA評(píng)分手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如：心率、血壓、血氧飽和度）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117）術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：心率血壓心指數(shù)（CardiacIndex，CI）氧輸送指數(shù)：（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心靜脈血氧飽和度：（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手術(shù)預(yù)后：術(shù)后28天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（n＝64）無并發(fā)癥（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時(shí)平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動(dòng)脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動(dòng)脈壓（mmHg）74.576.30.488小時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小時(shí)平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥

密切相關(guān)——更多的證據(jù)作者手術(shù)類型組織灌注指標(biāo)預(yù)后評(píng)價(jià)是否相關(guān)Joel1998腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)乳酸和堿剩余死亡√Mythen1994擇期手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用√Miyazaki2002食管切除術(shù)胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除術(shù)氧輸送死亡√Theodoropoulos2001腹部手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡、機(jī)械通氣及時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間√腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環(huán)灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-15%毛細(xì)血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速:-35%毛細(xì)血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)手術(shù)前后結(jié)腸的微循環(huán)改變–活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN術(shù)前術(shù)后為什么

微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細(xì)血管滲漏綜合征是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.－－Bennett-GuerreroE如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：單純晶體?改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效力細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L單純晶體：不能保證足夠的容量效力人工膠體（萬汶）：容量效力01234567小時(shí)050100血漿容量（％）Waitzingeretal.,1999羥乙基淀粉130/0.4(萬汶）Ringer’s液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應(yīng)—100%平臺(tái)期—4小時(shí)有效擴(kuò)容—6小時(shí)以上單純晶體補(bǔ)液：

難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間隨機(jī)Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery*與開放組相比，P<0.05并發(fā)癥開放組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：單純晶體如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體?加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部手術(shù)患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液(n=21)比較組織氧分壓隨機(jī)注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg

2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery平均液體輸注體積術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Langetal.AnesthAnalg

2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）Ringer’s液

擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)患者(n=30)羥乙基淀粉(n=15)Ringer’s液(n=15)

觀察指標(biāo)：胃粘膜PH值改變隨機(jī)加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注體積胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改變=術(shù)前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類（p=0.01）PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55前瞻性、隨機(jī)、開放研究擇期心臟手術(shù)（n=60）補(bǔ)液方案：對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液試驗(yàn)組：常規(guī)晶體補(bǔ)液＋6%HES觀察指標(biāo)：心臟每搏輸出量－通過經(jīng)食道多普勒超聲系統(tǒng)反映胃粘膜灌注－通過胃粘膜內(nèi)PH值反映加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery

加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%腸粘膜灌注不足發(fā)生率P<0.0011203456發(fā)生大并發(fā)癥的病例數(shù)P=0.01240681012天平均住院時(shí)間P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留時(shí)間P=0.023晶體晶體＋羥乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429入選手術(shù)：擇期基本外科、婦產(chǎn)科、整形外科或泌尿外科手術(shù)(預(yù)計(jì)出血量>500ml）擇期非心臟手術(shù)患者（n=90）

晶體＋6%羥乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡鹽＋6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)隨機(jī)比較各組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥脛前水腫和復(fù)視HES-NS和HES-BSRL討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√總結(jié)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：晶體+膠體如何改善毛細(xì)血管滲漏？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理機(jī)制炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN電鏡下的毛細(xì)血管滲漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999毛細(xì)血管滲漏

-活體顯微鏡檢查活體顯微鏡觀察到的毛細(xì)血管漏發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，

各種膠體作用是否相同？不同膠體，改善毛細(xì)血管滲漏作用不盡相同手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體√白蛋白萬汶6％羥乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白(n=25)監(jiān)測（麻醉－術(shù)后1天）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化/粘附指標(biāo)凝血指標(biāo)腎臟功能隨機(jī)50名手術(shù)患者年齡>70歲腸道惡性腫瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液：平均動(dòng)脈壓<60mmHg中心靜脈壓<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199萬汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羥乙基淀粉白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘附分子-1

基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天基線手術(shù)結(jié)束ICU5小時(shí)術(shù)后1天其它研究證實(shí)萬汶能抑制炎癥反應(yīng)作者研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)結(jié)果HoffmannJN.倉鼠萬汶vs.RL萬汶：減少白細(xì)胞粘附LangK.腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422

動(dòng)物模型：大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecalligationandpuncture,CLP)制作膿毒癥模型

補(bǔ)液方案：－晶體液（30ml/Kg）CLP＋晶體液（30ml/Kg）CLP＋萬汶（7.5ml/Kg)CLP＋萬汶（15ml/Kg)CLP＋萬汶（30ml/Kg)萬汶（30ml/Kg)

萬汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats

…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

萬汶：減少毛細(xì)血管滲漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530*****與CLP+晶體液對(duì)照組：P<0.01毛細(xì)血管滲透性萬汶是減少毛細(xì)血管滲漏的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體√萬汶√總結(jié)毛細(xì)血管滲漏機(jī)制：萬汶改善毛細(xì)血管滲漏機(jī)制：物理作用：大分子膠體不易漏出毛細(xì)血管改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善微循環(huán)灌注生物化學(xué)作用減少炎癥介質(zhì)（IL-6,8,10）釋放抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化（防止中性粒細(xì)胞粘附）創(chuàng)傷、感染→炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循環(huán)障礙、組織水腫、ARDS大量證據(jù)支持萬汶能有效改善微循環(huán)灌注作者研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)結(jié)果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循環(huán)灌注StandlT.2001健康志愿者萬汶vs.HES70/0.5（隨機(jī)分組）萬汶：升高組織氧分壓最顯著LangK.2003腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：增加組織氧供GuoX.2003婦科手術(shù)HES200/0.5vs.RLHES：改善內(nèi)臟血流和組織氧供HoffmannJN.2002倉鼠萬汶vs.RL萬汶：減少白細(xì)胞粘附LangK.2003腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.2004腹部手術(shù)患者萬汶vs.RL（隨機(jī)分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低BoldtJ.1996創(chuàng)傷和ICU患者HES200vs.HAHES：血漿粘附分子顯著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.對(duì)照HES：在正常血壓下減少肺毛細(xì)血管滲漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116術(shù)后液體治療推薦方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN中等手術(shù)（如：膽囊切除）萬汶500mlX3天大手術(shù)（如：肝臟、食道）萬汶500-1000mlX3天新一代人工膠體萬汶簡介理想膠體的特性良好的容量效力容量效力達(dá)到100％，維持足夠長的時(shí)間，保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好良好的安全性對(duì)凝血功能影響最小對(duì)腎功能影響最小完全經(jīng)腎臟排出，無血漿蓄積，連續(xù)使用安全性好無組織蓄積NationalResearchCouncil–USA,1963100％容量效力，有效擴(kuò)容時(shí)間6-8小時(shí)萬汶6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)萬汶：良好的容量效力萬汶：合理的分子量和代謝速度，為萬汶帶來的獨(dú)特容量效力，保證了血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好萬汶：良好的安全性

——凝血功能萬汶優(yōu)化的分子量和取代級(jí)，使其對(duì)凝血功能影響小，類似晶體萬汶：良好的安全性

——腎功能萬汶優(yōu)化的分子量和取代級(jí)，使其對(duì)腎功能影響小，24小時(shí)尿量大于400ml即可安全使用萬汶：良好的安全性萬汶的安全性在長期大劑量使用的研究，和嬰幼兒的應(yīng)用中得到驗(yàn)證萬汶：術(shù)后容量治療的理想選擇良好的容量效應(yīng)：100％容量效應(yīng)，有效擴(kuò)容時(shí)間8小時(shí)以上。保證血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好高度的安全性對(duì)凝血功能影響最小對(duì)腎功能影響最小完全經(jīng)腎臟排出，無血漿蓄積，連續(xù)使用安全性好無組織蓄積1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATIN右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn萬汶：AClassofItsOwnTakeHomeMessage微循環(huán)障礙在術(shù)后普遍存在；與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)；術(shù)后應(yīng)重視使用人工膠體：

晶體＋人工膠體（萬汶）能更好改善微循環(huán)萬汶是防治毛細(xì)血管滲漏綜合征的理想選擇萬汶（羥乙基淀粉130/0.4）：新一代人工膠體，療效與安全性的理想結(jié)合推薦治療方案：基本手術(shù)（如：膽囊）—萬汶500mlX3天大手術(shù)（如：肝臟、食道）—萬汶500-1000mlX3天謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好145六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY---