羊水栓塞 (婦產(chǎn)科)

羊水栓塞婦產(chǎn)科1病例139+5周，經(jīng)產(chǎn)婦，臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開(kāi)全后因羊水污染，胎心100次/分而行側(cè)切助娩，胎兒無(wú)異常，胎盤(pán)自然娩出，完整，產(chǎn)后約10分鐘，正行會(huì)陰縫合時(shí)產(chǎn)婦突然煩躁不安，大叫一聲，不省人事，紫紺，血壓測(cè)不出，脈搏細(xì)弱，立即給予地塞米松20mg,給氧，氣管插管、升壓、強(qiáng)心等，經(jīng)過(guò)2h搶救無(wú)效，死亡。2病例238周孕，無(wú)明確手術(shù)指征，擇日手術(shù)，胎兒娩出后立即出現(xiàn)胸悶，寒戰(zhàn)，給予地塞米松后癥狀消失，術(shù)中出血約300ml，術(shù)后4小時(shí)出血增多，約500ml，不凝，血壓80/40mmHg，心率每分鐘130次/分；考慮產(chǎn)后出血，切除子宮，術(shù)后因腹腔內(nèi)積血，二次手術(shù)，創(chuàng)面滲血不止，搶救無(wú)效死亡。3病例325歲，40周妊娠，縮宮素引產(chǎn)，急產(chǎn)，出血量約200ml。產(chǎn)后約20分鐘，患者陰道流血增多，約500ml不凝，考慮產(chǎn)后出血，給予縮宮素等，仍出血，患者逐漸出現(xiàn)煩躁，面色蒼白，血壓下降，約70/50mmHg，心率140次/分，血尿約100ml，立即行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中出血約2500ml，輸紅細(xì)胞6u，血漿600ml。術(shù)后血壓仍低，B超提示腹腔內(nèi)積液，穿刺為血性，如何處理？4定義

羊水栓塞指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。

發(fā)生率1：20000為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，死亡率60%以上。5病因羊膜腔內(nèi)壓力增高血竇開(kāi)放胎膜破裂后誘發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤(pán)、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等。6羊水進(jìn)入母體血循環(huán)途徑經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開(kāi)放的子宮血竇蛻膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期鉗刮術(shù)7病理生理羊水進(jìn)入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的必要條件。肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多臟器損傷8病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的必要條件。肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多臟器損傷1.羊水中抗原成分引起I型變態(tài)反應(yīng)2.一系列過(guò)敏反應(yīng)3.支氣管粘膜分泌亢進(jìn)4.肺交換功能降低5.肺血管反射性痙攣過(guò)敏性休克病理機(jī)制9病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的必要條件。肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多臟器損傷1.肺血管機(jī)械性阻塞及反射性痙攣2.肺動(dòng)脈高壓3.右心衰，左心排出量明顯減少，4.血壓下降，休克5.重要臟器缺血6.猝死肺動(dòng)脈高壓病理機(jī)制10胎糞、胎脂、毳毛等形成栓子促凝血物質(zhì)

羊水機(jī)械堵塞小血管，使肺動(dòng)脈栓塞、狹窄病理機(jī)制彌漫性血管內(nèi)凝血DIC形成，亦使肺動(dòng)脈栓塞、狹窄肺動(dòng)脈和支氣管痙攣，支氣管分泌亢進(jìn)迷走神經(jīng)興奮

肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、心力衰竭羊水小血管、微血管廣泛的小血栓形成促凝物質(zhì)血小板減少、凝血因子、纖維蛋白原消耗

凝血功能異常、纖溶亢進(jìn)出血性休克、腎功能衰竭、急性心肺功能衰竭病理機(jī)制出血、有效血容量減少?gòu)浡匝軆?nèi)凝血11臨床表現(xiàn)

發(fā)病特點(diǎn)：起病急驟，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。發(fā)病時(shí)期多為胎兒娩出前后。極短時(shí)間內(nèi)因心肺功能衰竭、休克而死。前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過(guò)1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎衰竭12臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與羊水進(jìn)入母血的量、速度、羊水性質(zhì)以及對(duì)致敏物質(zhì)的反應(yīng)有關(guān)。羊水進(jìn)入母體的量多、速度快、含胎糞者產(chǎn)婦僅尖叫一聲即死亡。羊水少量進(jìn)入：一過(guò)性過(guò)敏癥狀,隨宮縮羊水頻頻進(jìn)入母體循環(huán),即出現(xiàn)典型癥狀，如呼吸困難、心悸、紫紺、煩躁、血壓下降、腦缺氧、抽搐，再嚴(yán)重則休克、死亡。存活者有明顯出血傾向，如產(chǎn)后出血，出血量和休克癥狀不一致是羊水栓塞的臨床特點(diǎn)。131.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、紫紺、昏迷體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽(tīng)診有濕羅音、心率快弱14臨床表現(xiàn)（二）休克、呼吸循環(huán)衰竭

四個(gè)特點(diǎn)：繼前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無(wú)法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)羅音

152.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血可有消化道或泌尿道大出血溶血：血色素很快下降，膽紅素進(jìn)行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿163.急性腎功衰竭腎臟微血管栓塞、缺血、腎組織損害少尿、無(wú)尿、尿毒癥BUN上升、血肌酐增加174.胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒死亡率增加特別注意以上臨床癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)注意不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血誤認(rèn)為宮縮乏力出血，延誤搶救18五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)及病史不明原因嗆咳、凝血功能障礙、休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：

2.胸部X線：

3.心功能檢查：

4.凝血功能檢查5.尸檢：19實(shí)驗(yàn)室診斷血液中找到羊水成分可以確定診斷血標(biāo)本取自右心室最好；臨床上可取上腔或下腔靜脈血；心跳驟停心內(nèi)注射時(shí)取血血標(biāo)本離心靜止分成三層，取中層染色進(jìn)行鏡檢20診斷中應(yīng)該注意的問(wèn)題

時(shí)刻警惕陰道出血與休克不成比例病例重視羊水栓塞的前驅(qū)癥狀牢記尋找羊水栓塞的診斷依據(jù)整體性原則21處理流程迅速建立特護(hù)記錄，并開(kāi)始按下列程序執(zhí)行。

1叫：求助產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉科、ICU醫(yī)師，建立深靜脈通道，協(xié)助復(fù)蘇和建立循環(huán)。啟動(dòng)科室或院搶救小組。

2告：告知家屬，病情危急。可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況和并發(fā)癥。22處理流程3條道：①氣道：清理呼吸道，正壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。若麻醉師未到，先面罩吸氧4-8L/分鐘，氧飽和度大于93%。②尿道：留置尿管，記錄尿量。③靜脈通道：建立3條靜脈通道，其中至少有一條深靜脈通道。23處理流程三條靜脈通道分別為：a.晶體通道：保證容量，先晶體后膠體或血；b.維持血壓通道：用多巴胺維持血壓；c.給藥通道：專供加藥使用。同時(shí)抽血，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、配血、血?dú)夥治?、血涂片找羊水成分等?4處理流程4排若只表現(xiàn)為陰道出血者，應(yīng)迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排除檢查。5藥五種主要的藥物（地塞米松、罌粟堿、多巴胺、糾酸藥物、肝素）。6尿當(dāng)尿量小于25ml/h時(shí)，在容量補(bǔ)足的前提下（中心靜脈壓指導(dǎo)下）給于速尿20-40mg，靜推。有利于消除肺水腫，并防治急性腎功能衰竭。

25處理流程7心當(dāng)心率大于120次/分時(shí)（排除容量不足），用西地蘭0.2-0.4mg+50%葡萄糖20mliv。8補(bǔ)充凝血因子9切除子宮26治療

一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。27治療一、改善低氧血癥1、保持呼吸道通暢、保證氧氣有效供給

面罩給氧、氣管插管、氣管切開(kāi)遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧昏迷者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。28治療2.解除肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有：⑴鹽酸罌栗堿解除肺高壓的首選藥。首次用量30-90mg加入10%-25%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜推.可松弛平滑肌，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，與阿托品合用效果更佳。29治療

⑵阿托品用1mg加入10%-25%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分鐘靜脈注射一次,直至面色潮紅、癥狀緩解為止。阻斷迷走神經(jīng)反射所致的肺血管和支氣管痙攣。心率在120次/分以上慎用。30治療

⑶、氨茶堿

250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注可松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量31治療

⑷、α腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用酚妥拉明5-10mg

加于10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min的速度靜脈滴注。可解除肺血管痙攣、降低肺動(dòng)脈高壓。32治療二、抗過(guò)敏原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞以對(duì)抗過(guò)敏反應(yīng)。地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在5-10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴。亦可用氫化可的松100

-200mg加于5%-10%葡萄糖液50-100ml快速靜滴，再用300-800加于5%葡萄糖250-500ml靜滴。500-1000mg/d。33治療三、抗休克補(bǔ)充血容量：新鮮血、血漿、低右升壓藥：多巴胺，間羥胺糾正心衰：西地蘭、營(yíng)養(yǎng)心肌糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血?dú)夥治?，電解質(zhì)34治療

升壓藥1、多巴胺

20-40mg加在10%葡萄糖液250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量是治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物35治療

2、間羥胺

β受體興奮劑，可增加心肌收縮、心率及心輸出量而起升壓作用20~80mg加入5%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合用效果較好36治療糾正心衰為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，有心率超過(guò)120次/分者，應(yīng)使用強(qiáng)心劑常用西地蘭0.2-0.4mg，加在10%葡萄糖液20ml中靜脈推注；還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。37治療四、防治DIC1、肝素的應(yīng)用羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。試管法測(cè)定CT控制在15min左右?？偭坎怀^(guò)100mg

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24h。肝素過(guò)量有出血傾向時(shí),可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗,1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素100U.38治療肝素的用量和用法一次量可按每公斤體重0.5-1mg計(jì)算靜脈滴注生效快但有效時(shí)間短，需持續(xù)靜滴或每4-6小時(shí)給藥一次。24小時(shí)用量可在200mg左右首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100-200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時(shí)或采用間斷靜脈滴注。39治療2、補(bǔ)充凝血因子

新鮮血和新鮮冰凍血漿

纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25~1g/L時(shí)可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L

血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇可輸濃縮血小板

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平40治療3、抗纖溶藥物纖溶亢進(jìn)時(shí)，在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物

(1)

氨基己酸(4-6g)

(2)

氨甲苯酸(0.1-0.3g)

(3)

氨甲環(huán)酸(0.5-1.0g)加入生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜滴，抑制纖溶激活酶。

(4)補(bǔ)充纖維蛋白原2-4g/次，使血纖維蛋白原達(dá)1.5g/L。41治療

五、預(yù)防腎衰竭

如循環(huán)血容量已補(bǔ)足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理。

1、應(yīng)用利尿劑呋塞米20-40mg靜脈推注20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，半小時(shí)滴完2、用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。3、注意預(yù)防：在一開(kāi)始搶救過(guò)程中應(yīng)注意尿量，每小時(shí)尿量不少于30ml為宜。42治療六、產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生后，原則上應(yīng)先改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能障礙，病情穩(wěn)定后立即結(jié)束妊娠