乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐

乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月乳腺癌藥物治療目標(biāo)早期乳腺癌輔助治療：目標(biāo)：延長患者無病生存期-治愈治療依據(jù)：循證醫(yī)學(xué)-臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo)：控制疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量，延長生存期-與腫瘤共存全身性治療，如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù)：病灶變化.第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月早期乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療方案的選擇第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南對(duì)常見組織學(xué)類型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)（即激素受體狀況、HER-2狀態(tài)）分類。然后再根據(jù)解剖和病理特征（即腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤）提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類。要求對(duì)所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南①激素受體陽性、HER2陽性浸潤性乳腺癌的全身輔助治療組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）淋巴結(jié)陽性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶腫瘤≤0.5cm或微浸潤或腫瘤0.6-1.0cm，高分化腫瘤0.6-1.0cm，中/低分化或不良預(yù)后因素不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(1類)輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類)輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類)腫瘤>1cmpN0pN1mi﹡可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南②激素受體陽性、HER2陰性浸潤性乳腺癌的全身輔助治療不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療pN0pN1mi組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌淋巴結(jié)陽性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）腫瘤≤0.5cm或微浸潤或腫瘤0.6-1.0cm，高分化，無不良預(yù)后因素腫瘤0.6-1.0cm，

中/低分化

或不良預(yù)后因素腫瘤>1cm輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療(2B類)輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療(1類)考慮21基因RT-PCR檢測(2B類)未進(jìn)行檢測輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(2B類)輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(1類)低復(fù)發(fā)評(píng)分(<18)中復(fù)發(fā)評(píng)分(18-30)高復(fù)發(fā)評(píng)分(≥18)輔助內(nèi)分泌治療(2B類)可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南③組織學(xué)類型良好的浸潤性乳腺癌全身輔助治療組織學(xué)類型：管狀癌粘液癌不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療≥3cm<1cm1-2.9cm淋巴結(jié)陽性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）ER陽性和/或PR陽性ER陰性和PR陰性pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）淋巴結(jié)陽性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶不進(jìn)行輔助治療考慮輔助化療輔助化治療輔助化療輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療≥3cm<1cm1-2.9cm﹡可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5年(1類)他莫昔芬至5年(1類)絕經(jīng)后絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(2B類)*絕經(jīng)前他莫昔芬2-3年(1類)±卵巢抑制/切除(2B類)芳香化酶抑制劑5年(1類)*患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受，拒絕芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年(1類)不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑5年*芳香化酶抑制劑5年(1類)*他莫昔芬2-3年他莫昔芬4.5-6年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(2B類)*絕經(jīng)后絕經(jīng)前芳香化酶抑制劑5年(1類)**NCCN專家組認(rèn)為三種選擇性芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。在輔助治療中，最佳的芳香化酶抑制劑的持續(xù)時(shí)間未知。第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年StGallen

共識(shí)HER2/neu基因過表達(dá)HER2低表達(dá)HER2過表達(dá)內(nèi)分泌應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無應(yīng)答絕經(jīng)狀況前后前后前和后前后前后前和后低危淋巴結(jié)陰性且具有以下所有特征：pT≤2cm,Grade1，無血管侵襲，HER2(-)，ER和/或PR表達(dá)，年齡≥35歲EEEE中危淋巴結(jié)陰性且至少具有以下一個(gè)特征：pT>2cm,Grade2-3，血管侵襲，HER2(-)，ER和/或PR陰性，年齡<35歲ECEECECEECEECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr1-3個(gè)淋巴結(jié)陽性且ER和/或PR表達(dá)和HER2(-)ECEECECEECEECE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr高危1-3個(gè)淋巴結(jié)陽性且ER和PR陰性或HER2(+)CC+TrC+TrC+TrC+TrC+Tr>4個(gè)淋巴結(jié)陽性CECECECECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年StGallen

共識(shí)絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療，芳香化酶抑制劑的應(yīng)用在芳香化酶抑制劑的應(yīng)用策略方面，委員會(huì)明確傾向于他莫昔芬治療2-3年后換用芳香化酶抑制劑，少數(shù)人同時(shí)支持起始就使用芳香化酶抑制劑，幾乎沒有人傾向于他莫昔芬治療5年后換用芳香化酶抑制劑的策略。對(duì)于已經(jīng)完成5年他莫昔芬治療的病人，大部分委員支持在淋巴結(jié)陽性的病人中再用一段時(shí)間的芳香化酶抑制劑。對(duì)于高危病人或HER2陽性的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制劑。有過半的委員也支持對(duì)于接受SSRI類抗抑郁藥的病人起始使用芳香化酶抑制劑第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

ATLAS研究

11500例TAM5年患者

試驗(yàn)組繼用TAM5年

對(duì)照組仃止治療1.服用10年TAM組的復(fù)發(fā)率，顯著低于對(duì)照組，不管ER（+），還是不明；不管年齡大小；

不管淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；不論在TAM后5-9年，還是10-14年2.服用10年TAM組的死亡率較低，但無顯著性差異2007.SABCS第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIs已成為輔助內(nèi)分泌治療的一種選擇AIs輔助治療策略初始全程（Upfront）方案中途換藥（Switch）方案后期擴(kuò)展（Extended）方案第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsUpfront

方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪期（月）ATAC阿那曲唑他莫昔芬5年vs阿那曲唑5年vs他莫昔芬+阿那曲唑聯(lián)合5年936668.0BIG1-98來曲唑他莫昔芬5年vs來曲唑5年vs他莫昔芬2年+來曲唑3年序貫vs來曲唑2年+他莫昔芬3年序貫4922（Upfront)51.0ATACTrialists’Group.Lancet2005;69:60–62.CoatesAS,etal.JClinOncol2007;publishedonlineJan2.第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsUpfront方案臨床研究結(jié)果中位隨訪期（月）DFS5yrDFSdifferenceOSATAC*68.0HR0.832.8%HR0.97(nsd)BIG1-98**51.0HR0.822.9%HR0.91(nsd)*HR+患者**單藥治療患者ATACTrialists’Group.Lancet2005;69:60–62.CoatesAS,etal.JClinOncol2007;publishedonlineJan2.*ATAC試驗(yàn)100個(gè)月DFS，提高4.8%第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AI的安全性特征與TAM不同二者共有的AEs絕經(jīng)癥狀TAM更多見的AEs

血栓栓塞、子宮內(nèi)膜問題、陰道出血/排液AI更多見的AEs肌肉關(guān)節(jié)癥狀BMD降低，骨質(zhì)疏松AI對(duì)心血管系統(tǒng)和血脂代謝的影響第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月熱潮紅ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究中位隨訪（月）AI對(duì)照藥物AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68阿那曲唑TAM36vs41<0.0001BIG1-9826來曲唑TAM34vs38<0.0015132.8vs37.4第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)痛研究中位隨訪（月）AI對(duì)照藥物AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68阿那曲唑TAM36vs29<0.0001BIG1-982651來曲唑TAM20vs12

20vs13.5<0.001ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月婦科癥狀/子宮內(nèi)膜癌ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究中位隨訪（月）AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM陰道排液3.5vs13.2<0.0001陰道出血5.4vs10.2<0.0001

子宮內(nèi)膜癌0.2vs0.8<0.02BIG1-9826LETTAM陰道出血3.3vs6.6(3.8vs8.3?)<0.001子宮內(nèi)膜活檢1.9vs7.2NI子宮內(nèi)膜癌0.2vs0.4NI?51-momonotherapyupdate第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓栓塞研究中位隨訪（月）AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM靜脈血栓

深靜脈血2.8vs4.5

1.6vs2.40.0004

0.02BIG1-982651LETTAM血栓栓塞1.0vs2.4

2.0vs.3.8<0.001ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月高膽固醇血癥研究F/U對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)風(fēng)險(xiǎn)比PATAC68TAM高膽固醇血癥9vs3.52.57NRBIG1-98*26TAM所有分級(jí)Grade1Grade≥243.5(50.6?)vs19.1(24.6?)

35.1(40.2?)vs17.3(21.9?)8.4(10.3?)vs1.8(2.6?)2.28

2.03

4.67NR

NR

NR?51-momonotherapyupdateAsperprotocol,

patientswithbaselinevaluesWNLwhothenhadincrease1.5ULN:5.4%letrozolevs1.2%tamoxifen

Arimidex?(anastrozole)PI;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf.第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管事件1.Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;2.FemaraEUSPC,March2006;3.Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;4.Arimidex(anastrozole)PI,2005;研究事件PAITamoxifenBIG1-98心臟事件4.1(5.5)3.8(5.0)P=0.6126mo(51mo)

心梗0.60.4NRCVA/TIA1.0(1.4)1.0(1.4)P=0.91ATAC缺血性心血管疾病4.13.4P=0.1(68mo)心梗1.21.1NR缺血性腦血管疾病2.02.8P=0.03發(fā)生率(%)第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松/骨折*Patient-reported.

Baumetal.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747研究F/U(月)AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM骨折11.0vs7.7<0.0001BIG1-982651LETTAM骨折5.7vs4.08.6vs5.8<0.001ATAC研究顯示，中位隨訪33.3個(gè)月，阿那曲唑?qū)е鹿钦郯l(fā)生率明顯高于他莫昔芬BIG1-98研究顯示，中位隨訪25.8個(gè)月，來曲唑?qū)е鹿钦郯l(fā)生率明顯高于他莫昔芬第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsUpfront方案小結(jié)ATAC和BIG1-98研究顯示，阿那曲唑和來曲唑作為初始輔助治療，有效性稍優(yōu)于他莫昔芬（在DFS方面，而非OS）毒性反應(yīng)有差異，應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體病人進(jìn)行衡量對(duì)于低危至中危患者，絕對(duì)收益非常小，鑒于一些特別的毒性反應(yīng)（如關(guān)節(jié)、陰道干燥）可考慮應(yīng)用他莫昔芬SmithIE.SABCS,2007第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月正在進(jìn)行的Upfront研究－TEAM研究絕經(jīng)后ER+早期乳腺癌隨機(jī)化他莫昔芬5年依西美坦5年亞組研究包括：骨骼血脂絕經(jīng)癥狀QOL/耐受性起始于2001年，約有4400例患者參與原設(shè)計(jì)為他莫昔芬5年與依西美坦5年對(duì)比，由于IES031研究結(jié)果顯示Switch方案較他莫昔芬5年改善DFS，TEAM研究更改了設(shè)計(jì)方案他莫昔芬2-3年+依西美坦3-2年序貫由于IES031研究結(jié)果顯示Switch方案較他莫昔芬5年，改善DFS，TEAM研究更改了原設(shè)計(jì)方案第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月正在進(jìn)行的Upfront研究－MA27絕經(jīng)后ER+乳腺癌術(shù)后隨機(jī)化阿那曲唑依西美坦隨機(jī)化隨機(jī)化塞來昔布安慰劑塞來昔布安慰劑起始于2004年，預(yù)計(jì)包括6830例患者，AIs療程5年，主要終點(diǎn)為DFS，次要終點(diǎn)包括OS、至遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間、對(duì)側(cè)乳腺癌證據(jù)、安全性由于心血管毒性反應(yīng)的報(bào)道，隨機(jī)化至塞來昔布組已經(jīng)中止第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月正在進(jìn)行的Upfront研究－FACE研究絕經(jīng)后ER+早期乳腺癌隨機(jī)化來曲唑5年阿那曲唑5年預(yù)計(jì)納入4000例患者，全球250個(gè)中心FACE試驗(yàn)主要研究終點(diǎn)為無病生存率(DFS);次要終點(diǎn)(療效)為總生存率(OS),至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間及至對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生時(shí)間。研究還將對(duì)比來曲唑及阿那曲唑的安全性和耐受性,包括骨折發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率和血脂水平等。在預(yù)計(jì)的試驗(yàn)分析中,還包括對(duì)不同淋巴結(jié)累及數(shù)目的分層分析,對(duì)HER-2狀況的分析等第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsSwitch方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪期（月）IES依西美坦他莫昔芬2-3年+依西美坦3-2年序貫vs他莫昔芬5年472455.7ITA阿那曲唑他莫昔芬2-3年+阿那曲唑3-2年序貫vs他莫昔芬5年44836.0ARNO95阿那曲唑他莫昔芬2年+阿那曲唑3年序貫vs他莫昔芬5年97930.1TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.BoccardoF,etal.JClinOncol2005;23:5138–47.KaufmannM.AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting,Atlanta,Georgia,June2–6,2006第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsSwitch方案臨床研究結(jié)果中位隨訪期（月）DFSDDFSOSIES55.7HR0.76,p=0.0001HR0.76,p=0.0001ITT:HR0.85,p=0.08ER+/ER?:HR0.83,p=0.05ITA36.0HR0.35,p=0.001HR0.49,p=0.06NR,p=0.1ARNO9530.1HR0.61,p=0.023NRHR0.48,p=0.025TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.BoccardoF,etal.JClinOncol2005;23:5138–47.KaufmannM.AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting,Atlanta,Georgia,June2–6,2006第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月IES研究顯示Switch方案

顯示提高總生存率在不同的患者亞組，依西美坦均顯示其總生存優(yōu)勢TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Switch方案顯示良好的安全性IES研究顯示，依西美坦Switch方案能顯著降低血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，其他心血管不良事件的發(fā)生率無顯著差異嚴(yán)重婦科事件發(fā)生率顯著低于他莫昔芬可逆轉(zhuǎn)他莫昔芬引起的子宮內(nèi)膜增厚依西美坦治療組試驗(yàn)治療開始時(shí)，原用他莫昔芬報(bào)告有子宮內(nèi)膜增厚(>5mm)的患者，其中有50％的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)檎？娠@著延長骨折差異的出現(xiàn)Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折發(fā)生依西美坦導(dǎo)致骨折發(fā)生率與他莫昔芬比，在內(nèi)分泌治療7年后才發(fā)生顯著差異Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.A第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsSwitch方案小結(jié)IES031研究顯示，依西美坦Switch方案顯著提高DFS和OS；薈萃分析顯示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性對(duì)低危至中?；颊?，Switch方案是很好的選擇第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsExtended方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(月)MA17來曲唑他莫昔芬5年序貫+來曲唑5年vs他莫昔芬5年序貫+安慰劑518729NSABPB-33依西美坦他莫昔芬5年序貫+依西美坦5年vs他莫昔芬5年序貫+安慰劑1598/300030ABCSG6a阿那曲唑他莫昔芬±氨魯米特5年vs他莫昔芬±氨魯米特5年序貫+阿那曲唑3年85660*MA17結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會(huì)決定中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后安慰劑組有44%的患者改服依西美坦第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsExtended方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(月)DFSRFSOSMA1729HR0.57,p=0.00008HR0.76,p=0.25NSABPB-3330RR0.68,p=0.07RR0.44,p=0.004RR1.20,p=0.63ABCSG6a60HR0.64,p=0.047Gossetal.JNCI2005Mamounasetal.SABCS2006Jakeszetal.ABCO2005b第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsExtended方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(月)MA17來曲唑他莫昔芬5年+來曲唑5年序貫vs他莫昔芬5年+安慰劑序貫518729NSABPB-33依西美坦他莫昔芬5年+依西美坦5年序貫vs他莫昔芬5年+安慰劑序貫1598(3000)30ABCSG6a阿那曲唑他莫昔芬±氨魯米特5年vs他莫昔芬±氨魯米特5年+阿那曲唑3年序貫85660*MA17結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會(huì)決定中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后安慰劑組有44%的患者改服依西美坦第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsExtended方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(月)DFSRFSOSMA1729HR0.57,p=0.00008HR0.76,p=0.25NSABPB-3330RR0.68,p=0.07RR0.44,p=0.004RR1.20,p=0.63ABCSG6a60HR0.64,p=0.047Gossetal.JNCI2005Mamounasetal.SABCS2006Jakeszetal.ABCO2005b第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月MA17研究的安全性不良反應(yīng)AIvs安慰劑(%)p值熱潮紅58vs540.003關(guān)節(jié)痛25vs21<0.001陰道出血6vs80.005血栓栓塞0.4vs0.2NR高膽固醇血癥16vs160.79心血管疾病5.8vs5.60.76心梗0.3vs0.4NR骨折5.3vs4.60.25新報(bào)告的骨質(zhì)疏8.1vs6.00.003第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月AIsExtended方案小結(jié)MA17、B-33、ABCSG6a研究顯示，Extended方案能顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Extended方案的安全性良好第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月Switch方案可能更適合我國國情在我國，對(duì)于低危/中危的激素受體陽性早期乳腺癌患者，Swtich方案可能是更好的選擇我國乳腺癌發(fā)病的流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病年齡輕經(jīng)濟(jì)狀況他莫昔芬的療效、骨保護(hù)和心血管保護(hù)作用第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月其他輔助AIs策略的應(yīng)用對(duì)高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者先卵巢去勢/抑制，之后初始全程應(yīng)用AIs對(duì)已用TAM5年的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者如卵巢功能已達(dá)絕經(jīng)水平，或經(jīng)卵巢去勢/抑制之后，可再后期擴(kuò)展應(yīng)用AIs第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月ER+的晚期乳腺癌

解救治療

的選擇第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年NCCN治療指南第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南對(duì)乳腺癌全身復(fù)發(fā)的治療可延長生存期、提高生活質(zhì)量，但不能治愈。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性最小的治療方案。在可能的情況下，毒性最小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細(xì)胞毒治療。ER+和/或PR+的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者適宜開始內(nèi)分泌治療。即使激素受體陰性，或者雖然陽性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的患者，如果僅有骨或軟組織或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，也可考慮參加內(nèi)分泌治療的臨床研究。第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月宋三泰.乳癌內(nèi)分泌治療應(yīng)該注意的幾個(gè)問題，

中國實(shí)用外科雜志，1997，17（2）：70-2第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不考慮進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過蒽環(huán)類、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱+拉帕替尼連續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)答或ECOGPS≥3ER和/或PR陽性，HER2陰性考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗±化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性，HER2陽性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽性化療考慮開始化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽考慮開始化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)或化療連續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)答或ECOGPS≥3見復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無骨轉(zhuǎn)移第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療繼續(xù)內(nèi)分泌治療直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法接受的毒性作用連續(xù)3個(gè)內(nèi)分泌治療方案后無臨床收益或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病變化療新的內(nèi)分泌治療臨床試驗(yàn)疾病進(jìn)展是否第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑）或甾體類芳香化酶滅活劑（依西美坦）氟維司群他莫昔芬或托瑞米芬甲地孕酮，甲孕酮氟甲睪酮，丙酸睪丸酮雌二醇全身疾病的二線或二線以后內(nèi)分泌治療第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不考慮進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過蒽環(huán)類、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱+拉帕替尼連續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)答或ECOGPS≥3ER和/或PR陽性，HER2陰性考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗±化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性，HER2陽性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽性化療考慮開始化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽考慮開始化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)或化療連續(xù)3個(gè)治療方案無應(yīng)答或ECOGPS≥3見復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無骨轉(zhuǎn)移第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月排除“既往”，選擇解救用藥不用既往輔助治療用過藥物不用既往解救治療未控的藥物不用既往解救一度有效，繼用無效藥物既往有效，只是因?yàn)椤胺遣∽冞M(jìn)展”原因停藥者，尚可考慮再用解救治療時(shí)，首選既往從未用過的藥物珍惜每種藥物,用足劑量,爭取最好療效第49頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月TAM一線內(nèi)分泌治療AG二線內(nèi)分泌治療J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997CRPR6月SDPD10080

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