神經(jīng)外科 顱腦損傷的診療

外科學(xué)顱腦損傷世界每天有3500多人死于車禍，數(shù)百萬(wàn)人受傷或落下終生殘疾，到2020年之前，世界每年將有190萬(wàn)人被交通事故奪去生命。在2001年至2010年這10年里，我國(guó)已經(jīng)有近90萬(wàn)人死于各類道路交通事故。據(jù)統(tǒng)計(jì)，二戰(zhàn)后在非正常死亡中數(shù)量最多的，不是戰(zhàn)爭(zhēng)，不是傳染病，而是車禍。有趣兒的是，人們害怕戰(zhàn)爭(zhēng)，害怕傳染病，卻不怎么害怕車禍。第一節(jié)概述顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一種常見(jiàn)的損傷性疾病。發(fā)生率僅次于四肢，但其死亡率和致殘率位居第一位。

第一節(jié)概述分類1.按組織層次分：頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷2.按顱腔是否與外界溝通：開(kāi)放性和閉合性3.按腦組織損傷類型分：原發(fā)性和繼發(fā)性

第一節(jié)概述

損傷機(jī)制揮鞭樣損傷(2)胸部擠壓傷外力直接損傷間接損傷(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓傷

第一節(jié)概述運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）

第一節(jié)概述加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）

第一節(jié)概述減速性損傷：頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血

第一節(jié)概述擠壓性損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷

第一節(jié)概述揮鞭樣損傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷

第一節(jié)概述胸部擠壓傷：顱腦損傷的分級(jí)：按意識(shí)障礙程度分級(jí)格拉斯哥昏迷分級(jí)

按傷情輕重分級(jí)

第一節(jié)概述意識(shí)障礙是腦損傷的一項(xiàng)重要臨床表現(xiàn)，其程度可反映腦損傷的輕重。意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。

第一節(jié)概述按意識(shí)障礙程度分級(jí)

第一節(jié)概述分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡（+，明顯）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷淺度昏迷+－+++無(wú)變化中度昏迷重刺激可有－－－遲鈍輕度變化深度昏迷－－－－－顯著變化睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自行睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2不能回答3刺痛回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2無(wú)動(dòng)作1

Glasgow昏迷評(píng)分

第一節(jié)概述Glasgow昏迷評(píng)分分級(jí)輕型：13-15分中型：8-12分重型：3-7分特重型：3-5分

第一節(jié)概述輕型中型重型特重型

第一節(jié)概述按傷情分級(jí)（1）傷后昏迷0-30分鐘（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無(wú)異常主要包括單純腦震蕩、可伴有顱骨骨折。

第一節(jié)概述輕型（1）傷后昏迷6小時(shí)以內(nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變主要包括輕度腦挫裂傷、伴有或無(wú)顱骨骨折及SAH無(wú)腦受壓者。

第一節(jié)概述中型（1）傷后昏迷大于6h，意識(shí)障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。（3）T、R、BP、P有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

第一節(jié)概述重型（1）原發(fā)傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。（2）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

第一節(jié)概述特重型第二節(jié)頭皮損傷頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層

第二節(jié)頭皮損傷頭皮損傷分類：

皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

頭皮裂傷

頭皮撕脫傷

第二節(jié)頭皮損傷頭皮血腫多因鈍器傷所致。按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

第二節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫：

第二節(jié)頭皮損傷帽狀腱膜下血腫：

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。

第二節(jié)頭皮損傷骨膜下血腫：

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。

第二節(jié)頭皮損傷①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。

第二節(jié)頭皮損傷頭皮血腫的處理：鈍器傷所致的頭皮裂傷銳器傷所致的頭皮裂傷

第二節(jié)頭皮損傷二、頭皮裂傷

①盡快止血，加壓包扎傷口；時(shí)內(nèi)縫合；③對(duì)②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。

第二節(jié)頭皮損傷頭皮裂傷的處理：

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。

第二節(jié)頭皮損傷三、頭皮撕脫傷盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；

爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。

第二節(jié)頭皮損傷頭皮撕脫傷的處理：第三節(jié)顱骨骨折顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。

第三節(jié)顱骨骨折顱骨骨折的過(guò)程示內(nèi)板和外板的骨折順序一、顱頂骨線形骨折

一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見(jiàn)外，一般需經(jīng)X線證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

第三節(jié)顱骨骨折二、顱頂骨凹陷性骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。

第三節(jié)顱骨骨折顱頂骨凹陷性骨折的治療：

（1）引起腦功能障礙：偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（2）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。

第三節(jié)顱骨骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

第三節(jié)顱骨骨折三、顱底骨折顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。

第三節(jié)顱骨骨折顱中窩骨折：

鼻出血或腦脊夜鼻漏；

腦脊夜耳漏；

面聽(tīng)神經(jīng)易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

第三節(jié)顱骨骨折顱后窩骨折：

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。

第三節(jié)顱骨骨折確診主要依靠臨床癥狀----腦脊液漏

顱底骨折X線拍片陽(yáng)性率低

第三節(jié)顱骨骨折顱底骨折的診斷：顱底骨折本身不需特殊處理，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。

第三節(jié)顱骨骨折顱底骨折的處理：

①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：頭高位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道以及經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④避免腰穿。⑤腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。

第四節(jié)腦損傷一、腦震蕩臨床表現(xiàn)：

（1）意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）自主神經(jīng)功能紊亂

（4）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。治療：一般無(wú)需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。

第四節(jié)腦損傷二、腦挫裂傷指腦組織實(shí)質(zhì)性的損傷，主要發(fā)生在大腦皮質(zhì)，好發(fā)于額顳極其底面。

第四節(jié)腦損傷腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)：

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)（2）局灶性癥狀與體征（3）生命體征：多有明顯改變（4）頭痛、惡心、嘔吐

第四節(jié)腦損傷腦挫裂傷的診斷：頭部受傷史神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征輔助檢查CT：首選MRI：對(duì)腦干、胼氏體、軸索損傷有優(yōu)勢(shì)

第四節(jié)腦損傷

一般處理亞低溫冬眠降顱內(nèi)壓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)非手術(shù)治療有嚴(yán)重腦挫裂傷、進(jìn)行性顱內(nèi)壓高者。腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，CT提示占位明顯、中線結(jié)構(gòu)明顯移位者。手術(shù)治療：

第四節(jié)腦損傷腦挫裂傷的治療：三、原發(fā)性腦干傷受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為（1）意識(shí)障礙：

（2）瞳孔變化:

（3）交叉性癱瘓：

（4）病理反射陽(yáng)性:（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：

第四節(jié)腦損傷原發(fā)性腦干損傷治療以非手術(shù)治療為主，與腦挫裂傷相似受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。CT:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶，MRI：能提高小出血灶的檢出率。

第四節(jié)腦損傷四、彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷治療同原發(fā)性腦干損傷第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是嚴(yán)重的繼發(fā)性顱腦損傷。

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫分類：(1)按部位：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）亞急性血腫（3天-3周）慢性血腫（3周以上）一、硬腦膜外血腫

血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，顳區(qū)多見(jiàn)，與顱骨骨折關(guān)系密切發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈，靜脈竇，板障靜脈，腦膜動(dòng)、靜脈

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

1.意識(shí)障礙：“中間清醒期”

2.顱內(nèi)壓增高

3.神經(jīng)系統(tǒng)體征硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫CT：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫二、硬膜下血腫血腫位于硬膜下腔，約占顱內(nèi)血腫的40%。顱內(nèi)血腫最常見(jiàn)

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度、等密度或混合密度新月形、半月形影出血來(lái)源：腦挫裂處皮質(zhì)動(dòng)、靜脈

急性硬膜下血腫：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

常合并腦挫裂傷，病情多較重。①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深②顱內(nèi)壓增高癥狀③局灶性體征

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫急性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)：

慢性硬膜下血腫：出血來(lái)源：腦表橋靜脈，出血速度慢癥狀：好發(fā)于老年人，有或無(wú)頭部外傷史，慢性顱內(nèi)壓增高CT、MRI可確診

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

三、腦內(nèi)血腫

血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，多伴有腦挫裂傷和硬膜下血腫，臨床表現(xiàn)不一。發(fā)生率:約占顱內(nèi)血腫的10%

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

指首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

四、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。有無(wú)合并損傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷的診治要點(diǎn)：顱腦損傷的治療：非手術(shù)治療顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療指征顱內(nèi)血腫手術(shù)指征腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征顱腦損傷并發(fā)癥的處理

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

重點(diǎn)是處理繼發(fā)性損傷，著重腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，對(duì)原發(fā)性損傷主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫顱腦損傷的治療：嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及生命體征變化動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。非手術(shù)治療：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫(A)保持呼吸道通暢(Airway)

(B)保證充足通氣(Breathing)

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)(D)明確診斷(Diagnosis)(E)實(shí)時(shí)外科干預(yù)(Evacuation)(F)保持水電平衡(Fluid)

昏迷患者的處理要點(diǎn)：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫脫水降顱壓治療：脫水劑的應(yīng)用腦脊液持續(xù)引流冬眠低溫療法

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫其他治療：激素治療止血治療抗感染治療醒腦及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重有局灶性腦損傷體征CT示血腫幕上＞40ml、幕下＞10ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm，腦室、腦池明顯受壓顱內(nèi)壓大于2.7Kpa（270mmH2O），并進(jìn)行性升高

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫腦挫裂傷手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT中線明顯移位、腦室明顯受壓在脫水等治療過(guò)程中，病情惡化者

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫常用手術(shù)方式：血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔引流術(shù)

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫高熱原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染方法：物理降溫，冬眠療法顱腦損傷并發(fā)癥的處理：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)感染表現(xiàn)：化膿性腦膜炎，顱內(nèi)壓增高實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，腦脊液治療：抗炎治療，治療原發(fā)病顱腦損傷并發(fā)癥的處理：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫腦脊液漏原因：顱底骨折，傷口愈合不良治療：病因治療顱腦損傷并發(fā)癥的處理：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫外傷性癲癇苯妥英鈉、丙戊酸鈉等，用藥完全控制后，服藥1-2年尿崩下丘腦損傷，尿量＞4000ml，尿比重＜1.005顱腦損傷并發(fā)癥的處理：

第五節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫