研究生壓瘡護理課件

InspiringConfidence

壓瘡護理新進展

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王愛霞Email:wangaixia118@163.comTelnspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidence

皮膚護理是病人基礎(chǔ)護理中一個重要組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。各科均易發(fā)生，尤其是重病人多的病區(qū)因疾病特點，更易發(fā)生壓瘡。我們?nèi)绾慰创龎函彛亢沃^難免壓瘡？如何上報？

InspiringConfidence內(nèi)容提要壓瘡的定義創(chuàng)面種類壓瘡分期壓瘡的預(yù)防壓瘡的處理InspiringConfidence壓瘡定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡原稱褥瘡，因其并非僅由躺臥引起，故稱壓瘡或壓力性潰瘍更妥當(dāng)。是創(chuàng)面的一種?！痘A(chǔ)護理學(xué)》第四版李小寒尚少梅主編InspiringConfidence創(chuàng)面種類根據(jù)愈合時間:急性創(chuàng)面慢性創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面顏色:黑色創(chuàng)面：黑痂或黑色壞死組織黃色創(chuàng)面：基底部有黃色腐肉紅色創(chuàng)面：基底部為健康紅色肉芽組織粉色創(chuàng)面：有新生的上皮組織覆蓋混合創(chuàng)面：黑黃；黃紅；黑紅等InspiringConfidence

有文獻(xiàn)報道壓瘡發(fā)生率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到

20％～32％。并發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生壓瘡者為10％。InspiringConfidence壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計）住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量較其他病人增加50%InspiringConfidence壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素InspiringConfidence壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不

可避免壓瘡InspiringConfidence壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）InspiringConfidence與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！人體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點InspiringConfidence剪切力導(dǎo)致的病生理改變

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

InspiringConfidence摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害InspiringConfidence大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害InspiringConfidence壓瘡的分期InspiringConfidence根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)，壓瘡可以分為四期第4版《基礎(chǔ)護理學(xué)》與美國的分期比較差異InspiringConfidence

Ⅰ期淤血紅潤期皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑，解除壓力三十分鐘顏色不能恢復(fù)正常。為可逆性改變。軟組織受壓變紅是皮膚的正常保護性反應(yīng)，如持續(xù)發(fā)紅表明軟組織損傷。按摩必將加重?fù)p傷，實踐證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變形，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。InspiringConfidence

Ⅱ期炎性浸潤期皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，易破潰。患者會有疼痛感。在表皮形成水泡或水泡破裂InspiringConfidence

Ⅲ期淺度潰瘍期損傷或壞死已深入到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損延伸到筋膜層，有深坑。感染后有膿液皮膚層全部受損已經(jīng)覆蓋，疼痛感加重。InspiringConfidence

Ⅳ期壞死潰瘍期較第三期更深已經(jīng)到達(dá)肌腱、骨面，甚至關(guān)節(jié)處，滲液很多，氣味難聞，多伴有感染。嚴(yán)重者易引起膿毒敗血癥而危及生命。InspiringConfidence壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標(biāo)準(zhǔn)分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等Suspectdeeptissueinjury疑似深部組織受損Unstageable難以確定級別InspiringConfidenceInspiringConfidence防患于未然!!!InspiringConfidence壓瘡的預(yù)測控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測，對發(fā)生壓瘡的因素做定性與定量的綜合分析InspiringConfidence壓瘡的危險評估目的準(zhǔn)確地鑒別有壓瘡危險的病人，采取相應(yīng)的預(yù)防措施有效地分配資源，以高危病人為重點預(yù)測風(fēng)險，積極防范化解風(fēng)險，有效溝通管理風(fēng)險，群策群力InspiringConfidence常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危險中.InspiringConfidence壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表

……InspiringConfidence<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評分表InspiringConfidenceBraden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中InspiringConfidenceBraden評分修訂版項目4321神志清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)良一般差極差運動自如輕度受限重度受限運動障礙活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄能控制尿失禁便失禁二便失禁循環(huán)灌注迅速灌注減慢輕度水腫中重度水腫體溫36.6－37.237.3－37.737.8－38.3大于38.3用藥無鎮(zhèn)靜類固醇鎮(zhèn)靜劑類固醇鎮(zhèn)靜及類固醇InspiringConfidenceWaterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等0超過中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運動能力食欲營養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質(zhì)2禁食3厭食3糖尿病/截癱4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5手術(shù)時間>2小時5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥大劑量抗生素4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險InspiringConfidence預(yù)防因素風(fēng)險因子的監(jiān)測健康教育營養(yǎng)管理壓力管理皮膚管理－清潔皮膚

－護理皮膚－保護皮膚InspiringConfidence營養(yǎng)管理均衡營養(yǎng)保持正氮平衡；足夠的蛋白質(zhì)攝取充足的熱量及維生素足夠的水分蛋白質(zhì)是主要含氮物質(zhì)，膳食蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用情況可以用氮平衡衡量，一個成年人食入氮（主要是蛋白質(zhì)）的多少與其從尿及糞中排出氮量相等時，稱為處于氮平衡狀態(tài)。食入氮多于排出氮稱為正氮平衡，出現(xiàn)于幼年的生長、妊娠、病后的康復(fù)或組織損傷的修補等。排出氮多于食入氮時稱為負(fù)氮平衡，多見于饑餓及營養(yǎng)不良、燒傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)后一段時期InspiringConfidence壓力管理壓力與體位——鋪氣墊床——定時翻身，變換體位，建立床頭翻身卡；有時間、體位及簽名——不同的體位應(yīng)該注意壓力點不同InspiringConfidence預(yù)防壓力誤區(qū)氣墊圈使局部血液循環(huán)受阻，妨礙汗液蒸發(fā)，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。特別是水腫和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨隆突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應(yīng)避免以按摩作為預(yù)防各級壓瘡的處理措施InspiringConfidence動力型減壓墊InspiringConfidence預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？InspiringConfidence減少剪力剪力導(dǎo)致血管扭曲變形,通往皮膚的血流受影響.采用體位,翻身和移動病人技術(shù)以降低剪力和摩擦力的影響.InspiringConfidence

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人

抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉減少摩擦力抬空足跟.潤滑劑的使用保護性敷料的作用InspiringConfidence美皮康泡沫敷料摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法InspiringConfidence體位擺放坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表：時間+體位以提醒翻身InspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidence翻身輔助用具使用吊架或翻身單抬空病人在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間放置枕頭不正確的翻身方法是導(dǎo)致皮膚破損的重要因素InspiringConfidence控制床頭的高度限制床頭抬高的時間有助于降低剪力和摩擦力的影響保持盡可能低的抬高角度除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)避免大于30度InspiringConfidence側(cè)臥避免直接壓迫股骨粗隆處采用30度角斜臥位InspiringConfidence預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，無呼吸功能，水分蒸發(fā)減少，導(dǎo)致皮膚浸漬InspiringConfidence壓瘡預(yù)防結(jié)論病人的狀況是動態(tài)變化的，在住院期間需要不同的處理。需反復(fù)評估你的病人明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人，并采用相應(yīng)的措施是預(yù)防壓瘡的要點。InspiringConfidence壓瘡的處理InspiringConfidence壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況，揭除敷料時對皮膚的無創(chuàng)傷）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！InspiringConfidence壓瘡處理流程評估局部評估全身評估判斷影響愈合因素判斷傷情全身干預(yù)局部干預(yù)InspiringConfidence整體評估原發(fā)病情況：腦血管??；糖尿病等全身情況、合并癥等營養(yǎng)狀況：吞咽障礙、意識障礙等護理情況：體位更換、大小便處理等認(rèn)知狀況：對疾病、壓瘡的認(rèn)識心理狀況：患者及家屬對治療的配合、要求及信心經(jīng)濟狀況：選擇合適敷料時參考InspiringConfidence局部評估壓瘡的面積、深度、分期等有無局部感染、壞死、血液循環(huán)等創(chuàng)面的肉芽組織是否新鮮，有無竇道、潛行、筋膜外露等整體評估加局部評估，找出問題，作出判斷，有針對性地進行處理InspiringConfidence傷口傳統(tǒng)治療方法保持傷口干燥，防止傷口感染。缺點：可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了傷口的愈合過程。InspiringConfidence傳統(tǒng)傷口處理方法的弊病傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷InspiringConfidence新理念：濕性愈合理念治療壓瘡InspiringConfidence傷口濕性愈合理論

1958年，奧蘭（Odland）發(fā)現(xiàn)——保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合速度快一倍。

1962年，喜門（Hinman）及美巴克（Maibach）在人體創(chuàng)面上證實了同樣的結(jié)果

InspiringConfidence傷口濕性愈合理論1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動物實驗中證實——

傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其愈合速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。相關(guān)研究不斷增多，并形成理論，報道很多。上世紀(jì)90年代達(dá)高峰。我國現(xiàn)狀我省現(xiàn)狀I(lǐng)nspiringConfidence濕潤治療優(yōu)點經(jīng)過許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)濕潤的愈合環(huán)境：可保留創(chuàng)面滲出液中的活性物質(zhì)：蛋白酶和尿激酶-有效的發(fā)揮酶學(xué)清創(chuàng)作用，有利于壞死組織的溶解成纖維細(xì)胞生長因子-成纖維細(xì)胞生長表皮細(xì)胞生長因子-加快表皮細(xì)胞遷移速度InspiringConfidence濕潤治療優(yōu)點維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)：成纖維細(xì)胞生長速度最快，加速肉芽組織的形成濕潤的創(chuàng)面：有利于保持細(xì)胞活力，細(xì)胞增殖分化和移行濕潤的創(chuàng)面：保持神經(jīng)末梢的濕潤，減輕傷口疼痛InspiringConfidence新型傷口敷料的分類透明半透膜敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料藻酸鹽類敷料泡沫類敷料（海綿類敷料）水份纖維敷料含銀敷料生物敷料目前我院種類InspiringConfidence傳統(tǒng)敷料Mepore美敷自粘性術(shù)后傷口敷料Mefilm美舒高通透性薄膜敷料Mesalt美鹽高滲鹽自溶清創(chuàng)敷料InspiringConfidenceSafetac?

軟聚硅酮敷料美皮康系列泡沫敷料：其它敷料：InspiringConfidenceInspiringConfidenceNORMLGEL?美諾佳0.9%等滲鹽水凝膠HYPERGEL?美清佳20%高滲鹽水凝膠適用于干燥肉芽和腐肉組織軟化清除傷口中干性壞死組織其它敷料止血、吸收滲液Melgisorb?美即爽吸收性藻酸鹽敷料InspiringConfidence理想敷料的特點預(yù)防傷口感染防止傷口機械性損傷，例如剪刀提供濕潤、溫暖的環(huán)境移動敷料時不損傷傷口去除壞死組織和過量的滲液，去除毒性物質(zhì)易于使用和去除，舒適費用和效果比較適合InspiringConfidence傷口評估傷口測量：以身體矢狀軸為傷口長，冠狀軸為傷口寬，垂直于皮膚表面為傷口深度。如：頭腳長寬長寬深I(lǐng)nspiringConfidence鐘表式描述與記錄：除一般性描述外重點描述傷口的特征，特別適用于有竇道和腔洞的傷口，如：⒊點

⒐點⒓點⒍點3cm潛行InspiringConfidence傷口細(xì)菌培養(yǎng)十點法取樣：用生理鹽水沖洗傷口，去掉過多的分泌物，用無菌棉簽在沖洗后的傷口上如下圖運做12345678910InspiringConfidence傷口測量傷口測量工具：傷口尺子、無菌消毒的長棉棒或探針照相機直接取得傷口資料InspiringConfidence傷口沖洗方法：用注射器抽取生理鹽水沖洗傷口和傷口周圍皮膚注意：碘伏、洗必泰、雙氧水是有爭議的沖洗液，因為它們可以殺死細(xì)菌但對正常的細(xì)胞也是有毒副作用InspiringConfidence傷口愈合不同時期護理在傷口愈合的不同時期，其所表現(xiàn)出來的特點也不一樣，因而對護理需求和敷料的選擇也不一樣InspiringConfidence正確的壓瘡護理理念防止局部再受壓或傷情加重改善營養(yǎng)問題減輕傷口疼痛治療全身疾病提供最適宜傷口愈合的環(huán)境InspiringConfidence臨床目的肉芽形成提供適宜環(huán)境--促進肉芽芽生長，滲液管理上皮生長提供濕性環(huán)境/保護新生組織水合變軟干性壞疽清除腐肉，促進肉芽生長有腐肉的傷口傷口護理原則InspiringConfidence病例分析InspiringConfidence壓瘡Ⅰ期如何處理？I期紅斑期壓瘡以及術(shù)中預(yù)防壓瘡－－軟聚硅酮泡沫類敷料：美皮康系列（超薄型、普通型、有邊型）；水膠體類敷料（透明貼、減壓貼）等。紅斑ⅠInspiringConfidence壓瘡Ⅱ期如何處理?創(chuàng)面無破損或滲液少----泡沫類敷料美皮康超薄型；滲液多時用美皮康普通型；骶尾部用有邊型?換藥間隔根據(jù)滲液量的多少一般3-7天

InspiringConfidence壓瘡Ⅱ期如何處理？創(chuàng)面破損或滲液較多----

美皮康普通型或有邊型+美鹽InspiringConfidence病例三

患者男19歲一氧化碳中毒

入住某地市級醫(yī)院ICU病房3天InspiringConfidence病例四腦炎患者InspiringConfidence外傷后脊髓損傷致截癱患者病例五InspiringConfidence2007年9月17日處理方法:用生理鹽水沖