危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)課件

危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1.能列出危重患者者常用系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容。2.能描述危重患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的方法。理解：

無創(chuàng)于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)與不足。運(yùn)用：能運(yùn)用危重患者的各種評(píng)估工具，對(duì)患者的病情、潛在并發(fā)癥、治療護(hù)理效果、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及制定危重患者的系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)計(jì)劃。

2危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)3心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè):無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)等。有創(chuàng)監(jiān)測(cè):有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)等。

4動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

血壓的監(jiān)測(cè)可分為兩大類：

無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)5

一、無創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性測(cè)量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為手動(dòng)測(cè)壓法：包括搏動(dòng)顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用。

自動(dòng)測(cè)壓法：分為自動(dòng)間斷和自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）6無創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)袖帶纏于上臂,袖帶下緣距肘窩2～3cm7

心電圖監(jiān)測(cè)(一)臨床意義(二)監(jiān)測(cè)的分類(三)監(jiān)測(cè)方法

無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）8物品9無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）心電圖監(jiān)測(cè)心率與心律監(jiān)測(cè)通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護(hù)臺(tái)的示波裝置。Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，因易見P波。而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。10

無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）

心電圖監(jiān)測(cè)1.心電圖監(jiān)測(cè)的意義持續(xù)觀察心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，監(jiān)測(cè)有無心律失常觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物對(duì)心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能11

無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）

心電圖監(jiān)測(cè)1.心電圖監(jiān)測(cè)的意義2.分類12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測(cè)12

無創(chuàng)監(jiān)測(cè)（noninvasivemonitoring）

心電圖監(jiān)測(cè)1.心電圖監(jiān)測(cè)的意義2.分類3.電極置放位置標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放13五個(gè)電極安放位置：

白色(RA)電極：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。

黑色(LA)電極：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，

綠色(RL)電極：右鎖骨中線劍突水平處。

紅色(LL)電極：左鎖骨中線劍突水平處。

棕色(v)電極：胸骨左緣第四肋間14有創(chuàng)血壓測(cè)量原理換能器測(cè)壓血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測(cè)量時(shí)通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號(hào)，經(jīng)放大后即可顯示和記錄ABP154132有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確可靠隨時(shí)取值分析心肌的收縮能力及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化減少患者痛苦。16有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的方法物品準(zhǔn)備17常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓越高，舒張壓越低。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的方法18ALLEN實(shí)驗(yàn)清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后再放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)矚患者松拳，觀察手指的顏色。陰性：5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好陽性：5秒-10秒/15秒期間為可疑，如果大于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。19ALLEN實(shí)驗(yàn)昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動(dòng)脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動(dòng)脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動(dòng)脈供血良好。如不顯示即為異常。20有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈置管足背動(dòng)脈置管21有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥030201遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫感染22有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥切勿包扎過緊選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槃?dòng)作輕柔避免反復(fù)穿刺判斷尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度23有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。24有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥嚴(yán)格無菌技術(shù)加強(qiáng)臨床檢測(cè)發(fā)現(xiàn)感染立即拔管并發(fā)癥感染25ABCD有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作保持測(cè)壓管道通暢

嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成防止氣栓發(fā)生

26有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（invasivemonitoring）

中心靜脈壓(CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測(cè)壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。27有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（invasivemonitoring）

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜5cmH2O：表示血容量不足CVP＞15cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭28測(cè)壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測(cè)壓方法：包括壓力測(cè)量儀法和簡易CVP測(cè)壓兩種方法

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（invasivemonitoring）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)29頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管30測(cè)壓方法

手動(dòng)測(cè)壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成中心靜脈壓測(cè)定的簡易裝置，進(jìn)行測(cè)量。零點(diǎn)：第四肋間腋中線31測(cè)壓方法

換能器測(cè)壓應(yīng)用換能器測(cè)壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測(cè)壓。32中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或強(qiáng)心、糾酸、舒血容量相對(duì)過多高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或補(bǔ)液試驗(yàn)血容量不足33CVP導(dǎo)管的位置確定在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成CVC導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。34常規(guī)沖管手法圖解脈沖沖管手法圖解35中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥030201感染局部出血血腫空氣栓塞0301010103心律失常

0436唯捷流37

系統(tǒng)配置壓力延長管FloTrac傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀

病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動(dòng)脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測(cè)1分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)38CCO...直接從動(dòng)脈監(jiān)測(cè)線路中獲得微創(chuàng)直接與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥方便只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1分鐘即可啟動(dòng)

CCO監(jiān)測(cè)每20秒自動(dòng)更新參數(shù)，每分鐘自動(dòng)校準(zhǔn)血管順應(yīng)性變化無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)39唯捷流40Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390dn-s/cm541呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率呼吸節(jié)律呼吸周期的吸呼比率常見的異常呼吸類型42是指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測(cè)儀或肺量儀直接測(cè)定呼吸容量監(jiān)測(cè)潮氣量（tidalvolume，VT）正常值：8~10ml/kg43是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量呼吸容量監(jiān)測(cè)潮氣量（tidalvolume，VT）分鐘通氣量（minuteventilation，MV或VE）正常值：6~8L/min44是解剖無效腔（anatomicaldeadspace）與肺泡無效腔（alveolardeadspace）的容積之和呼吸容量監(jiān)測(cè)潮氣量（tidalvolume，VT）分鐘通氣量（minuteventilation，MV或VE）生理無效腔容積（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）45是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量呼吸容量監(jiān)測(cè)潮氣量（tidalvolume，VT）分鐘通氣量（minuteventilation，MV或VE）生理無效腔容積（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）肺泡通氣量（alveolarventilation，VA）46呼氣末CO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼氣末CO2分壓（pressureofend-tidalCO2，PETCO2）呼氣末CO2濃度（concentrationofendtidalCO2，CETCO2）呼出氣體CO2波形及其趨勢(shì)圖監(jiān)測(cè)臨床意義判斷通氣功能反映循環(huán)功能判斷人工氣道的位置與通暢情況47

測(cè)量方法采用指套式光電傳感器

脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)48呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸壓力監(jiān)測(cè)經(jīng)肺壓：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值經(jīng)胸壁壓：胸膜腔壓與體表壓力的差值經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和氣道壓：氣道開口處的壓力最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)呼氣末正壓（PEEP）：正常情況下為零49呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸壓力監(jiān)測(cè)氣道阻力監(jiān)測(cè)氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示吸氣阻力=（峰壓－平臺(tái)壓）／吸氣末流量 正常值為5~15cmH2O/（L·sec）呼氣阻力=（平臺(tái)壓－呼氣早期壓）／呼氣早期流量 正常值為3~12cmH2O/（L·sec）50呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸壓力監(jiān)測(cè)氣道阻力監(jiān)測(cè)順應(yīng)性監(jiān)測(cè)順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）正常值100ml/cmH2O Cst=呼出潮氣容積／（平臺(tái)壓－PPEEP）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）正常值50~800ml/cmH2O Cdyn=潮氣容積／（峰壓－PPEEP）51動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常80～100mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為96%～100%動(dòng)脈血氧含量（CTO2）：正常值為16～20ml/dl動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）：正常值為35～45mmHg二氧化碳總量（T-CO2）：正常值為28～35mmol/L52神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)53神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查意識(shí)狀態(tài)眼部體征神經(jīng)反射體位與肌張力運(yùn)動(dòng)功能54Glasgow評(píng)分昏迷指數(shù)測(cè)定法（格拉斯哥昏迷評(píng)分法）

睜眼反應(yīng) 語言行為 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3 胡言亂語4 定位動(dòng)作5刺痛睜眼2 含糊不清3刺傷回縮4不能睜眼1 只能發(fā)音2 異常屈曲3

不能發(fā)音1異常伸展2

無反應(yīng)155顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓的概念5657腦電圖監(jiān)測(cè)正常人的腦電圖波α波β波θ波δ波在危重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用腦缺血缺氧的監(jiān)測(cè)昏迷患者的監(jiān)測(cè)58腦血流監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲激光多普勒流量計(jì)正電子發(fā)射斷層掃描同位素清除法59腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)主要反映整個(gè)腦組織的氧供需平衡狀況近紅外線腦氧飽和度儀監(jiān)測(cè)主要反映局部腦組織氧供需平衡狀況60第四節(jié)腎功能監(jiān)測(cè)61尿液監(jiān)測(cè)尿量24小時(shí)尿量 ＜400ml為少尿 ＜100ml為無尿 ＞4000～5000ml為多尿每小時(shí)尿量 正常成年人每小時(shí)尿量＞0.5～1ml/kg體重 每小時(shí)尿量＜17ml時(shí)為少尿62尿液監(jiān)測(cè)尿量尿比重正常值為1.001～1.022尿比重＞1.025為高比重尿尿比重＜1.010為低比重尿63尿液監(jiān)測(cè)尿量尿比重尿滲透壓尿滲透壓正常值為600～1000mOsm/L血滲透壓的正常值為280～310mOsm/L尿/血滲透壓的比值為2.5±0.864尿液監(jiān)測(cè)尿量尿比重尿滲透壓尿常規(guī)檢查主要檢查尿中是否出現(xiàn)紅、白細(xì)胞、管型及蛋白等65第五節(jié)消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)66肝功能監(jiān)測(cè)精神癥狀與意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)黃疸監(jiān)測(cè)血清酶學(xué)監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)血清蛋白監(jiān)測(cè)血氨監(jiān)測(cè)67肝功能監(jiān)測(cè)黃疸監(jiān)測(cè)黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)早，進(jìn)展快。黃疸與血清總膽紅素（STB）直接相關(guān)。STB正常值：3.4~17.1umol/L血氨監(jiān)測(cè)正常值：18~72umol/L68胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)方法

1.直接法

2.間接法 生理鹽水張力法 空氣張力法69胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)（二）臨床意義

1.pHi值的正常范圍：7.35～7.45 2.休克患者器官灌注狀態(tài)評(píng)估