剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠課件

（cesareanscarpregnancy）剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠概述治療及預防診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及結局發(fā)病機制流行病學1654322瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠123瘢痕子宮3剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP

）：是剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。4概述治療及預防診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及結局發(fā)病機制流行病學1654325流行病學SOWT

國外發(fā)生率約為1:1800至1:2216然而，我院的病例目前雖少，但隨著剖宮產(chǎn)率的升高，難免會在以后的工作中相繼出現(xiàn)1978年Larsen和Solomon次報道了CSP目前發(fā)生率高達0.45%6病因不明

可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關7點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷發(fā)病機制子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷8點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本分型點擊添加文本外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。9點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本分型內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn),但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.10

剖宮產(chǎn)手術史陰道不規(guī)則流血停經(jīng)史臨床表現(xiàn)11明確的停經(jīng)史早期妊娠的一般表現(xiàn)：比如尿妊娠試驗陽性、早孕反應等等但就于農(nóng)村地區(qū)孕婦，早孕期間沒有行B超檢查的意識，一些是出現(xiàn)了陰道流血或是腹痛去檢查，一些多是孕2-3月，甚至更久的時間，想去看看胎兒大小，才去檢查，這部分就有一些我們說的外生型瘢痕部位妊娠繼續(xù)生長，發(fā)展至早期胎盤低置、胎盤植入。12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本誤用促子宮收縮藥孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛清宮有風險，操作需謹慎術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發(fā)生大量出血/反復出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術時大量出血藥不能停呀自發(fā)子宮破裂nozuonodie陰道流血13結局退化吸收中晚期出血子宮破裂早期停止發(fā)育絨毛剝離繼續(xù)發(fā)育14胚胎停止發(fā)育營養(yǎng)不足停止發(fā)育退化吸收

孕囊局部吸收

孕囊絨毛剝離①子宮出血②局部淤積③出血流入宮腔④出血淤積頸管15早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。胚胎繼續(xù)發(fā)育

中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長，發(fā)生胎盤前置胎盤植入及一系列與之相關的并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)早產(chǎn)子宮破裂、胎盤滯留、產(chǎn)后大出血16點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查血HCG診斷17血HCG波動范圍較大,有的100mIu/ml左右（常有陰道出血），也可達10萬mIu/ml以上（可無陰道出血），沒有多大意義。但可作為臨床觀察療效指標1819超聲

超聲診斷CSP的標準為：宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別觀測:妊娠囊與瘢痕的關系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性20MRI優(yōu)點缺點檢查費昂貴、不夠方便無創(chuàng)傷鑒定胎盤植入的類型

清晰顯示妊娠囊著床前壁有無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋

21流產(chǎn)子宮峽部妊娠宮頸妊娠鑒別22治療保守治療

殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。手術治療：清除病灶、控制出血,盡量避免直接行清宮術,盡量保留生育功能。HCG水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況23藥物治療手術治療天花粉MTX孕囊穿刺清宮術和或子宮動脈介入栓塞術腔鏡手術經(jīng)腹手術NOTICE止血是關鍵24子宮動脈介入栓塞子宮動脈介入栓塞（UAE）一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預防大出血發(fā)生

疼痛術后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復正常輕度DVT形成：抗凝治療25

在常規(guī)消毒鋪巾下于右側腹股溝韌帶中點下0.5ｃｍ處局麻，于右側股動脈搏動最強處進穿刺針，置入5F鞘管及子宮造影導管，并超選至雙側子宮動脈造影，明確病灶部位、大小及血供情況。將甲氨喋呤（MTX）稀釋液后灌注雙側子宮動脈，再將新鮮明膠海綿顆粒裁成小顆粒經(jīng)導管注入。雙側子宮動脈介入化療栓塞術26清宮術一般選擇在雙側子宮動脈介入化療栓塞術后在超聲檢測下行清宮術，由有資歷、經(jīng)驗豐富的老師行清宮術，術中密切觀察出血情況，刮出組織送病檢。若考慮外生型，且孕囊侵蝕達漿膜層，建議術后觀察，復查血HCG,觀察陰道流血情況。告知患者及家屬觀察、監(jiān)測過程中注意休息，警惕先兆子宮破裂或子宮破裂

27清宮術需注意,清宮術前,必須復查陰道超聲,探查團塊周邊的血流情況,若血流豐富,切不可盲目清宮，超聲顯示局部無血流后再行清宮。28手術治療宮腔鏡適用于妊娠囊突向?qū)m腔的患者(內(nèi)生型)。如血HCG值較高，術前可行MTX化療超聲檢查血供豐富者術前可行子宮動脈栓塞，以減少術中出血宮頸注射垂體后葉素宮腔鏡下完成病灶切除術29腹腔鏡手術適用：患者一般情況穩(wěn)定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要針對有再生育要求的患者。30開腹手術適用于病變部位破裂或刮宮、人流導致穿孔，病情危重緊急者，可行破裂部位修補或子宮切除31分級診斷標準

根據(jù)團塊或孕囊與肌層的關系,將其分為4級。

0級:未累及肌層,與肌層分界清楚;1級:稍累及肌層,與肌層分界較清楚;2級:位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層;3級:團塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起。摘自蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義·

實用婦產(chǎn)科雜志[J],2009,25(10):62232根據(jù)分級標準,治療0級可采用藥物保守治療；1級采用藥物治療加清宮術;2級需結合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐富者可行藥物治療加清宮術,血流豐富者可行子宮動脈栓塞術加清宮術;