脊柱外科醫(yī)療質(zhì)控方案

脊柱外科醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院脊柱外科在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)、科內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如

下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)。a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇。a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)同意后可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主管醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須給予患者“出院小結(jié)”。

脊柱外科質(zhì)量控制小組名單

科主任：李茂廷主任

質(zhì)控小組成員：張智海翟亞玲（護(hù)士長(zhǎng)）黃進(jìn)

脊柱外科20XX-01-30

第二篇：醫(yī)療質(zhì)控方案番禺東涌醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。

其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師

匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)。a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇。a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書(shū)寫“出院小結(jié)”。

四、質(zhì)控結(jié)果評(píng)價(jià)及信息反饋

定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，打到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。

番禺區(qū)東涌醫(yī)院

二○一二年一月十二日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)控方案xx縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量控制管理辦法實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本《方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、工作目標(biāo)

按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動(dòng)情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及科室質(zhì)控小組。

三、人員配置

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

四、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

1、按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。

2、組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

6、落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

五、制定質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天，普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天，

2.病床使用率90%（婦產(chǎn)科80%）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%.

2、醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥20件

3、住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）

4、門診病歷合格率≥95%

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%

6、出院病歷7日歸檔率100％

7、法定傳染病報(bào)告率100％

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100%10.出院患者隨訪率100%11.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，獲得會(huì)診結(jié)果時(shí)間≤30分鐘12.麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%13.麻醉死亡率≤0.02％14.產(chǎn)后出血率＜5%15.圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

16.嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時(shí)的比率≥70％17.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％醫(yī)技指標(biāo)

1.ct檢查陽(yáng)性率≥60%（b）2.大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％3.危急值報(bào)告率100%臨床路徑與單病種管理

1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%2.入組后完成率≥70%3.30天內(nèi)非計(jì)劃再次住院比例下降或合理4.非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理

5.住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求重癥醫(yī)學(xué)

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％

2、符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。臨床用血管理

1.開(kāi)展成分輸血比例≥90％2.輸血申請(qǐng)單審核率100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加：麻醉科、手術(shù)室

1.患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%2.麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%

3.麻醉知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%4.手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際執(zhí)行率100%5.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

6.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

7.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%

8.麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%

9.手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%

10、手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。放射科

1.疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80%2.x線報(bào)告單質(zhì)量合格率100％

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

4.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

5.x線片保管達(dá)標(biāo)100％6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

7.患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度100%8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%9.大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50％，ct檢查陽(yáng)性率≥60％功能檢查科

1.檢查單報(bào)告合格率100％2.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％

3.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%檢驗(yàn)科

1.所有開(kāi)展項(xiàng)目均常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實(shí)驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。

2.檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%3.生化、免疫急查項(xiàng)目≤2個(gè)小時(shí)出報(bào)告；臨檢項(xiàng)目≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日；血、尿、便急查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；特殊檢查項(xiàng)目出具報(bào)告不超過(guò)2周時(shí)間。）

5.報(bào)告單審核率100%6.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%7.poct項(xiàng)目比對(duì)≥95%8.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”100%輸血科

1.輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%2.血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%3.血液有效期內(nèi)使用率為100%4.輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%5.各種血液管理合格率100%6.發(fā)血及時(shí)率100％

7.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

9.輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

10.輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。急診科

1.危重病人搶救成功率≥80％2.門診處方合格率≥95％

3.門診病歷書(shū)寫格式合格率≥95％4.申請(qǐng)單書(shū)寫合格率≥90%5.實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％6.法定傳染病報(bào)告率100%7.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)8.嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%9.急診會(huì)診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診患者≥80%（c：70%b：80%a：95%）10.急診患者抗菌藥物處方比例∠40%11.搶救物品完好率100%12.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

13.重大疫情、大批傷員搶救上報(bào)率100%14.急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%藥劑科

1.處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。

2.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40ddds以下

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%

4、不合理處方≤1%。

5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

6、接受特殊級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%.

7、接受限制級(jí)級(jí)使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%.醫(yī)務(wù)科

1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%3.新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%

4、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，合格率≥75%康復(fù)科

1、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%.年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%，病歷和診療記錄書(shū)寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%

2、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁(yè)診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范，

4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%.

5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%.病歷書(shū)寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%

（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章一）

（三）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章二）1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用

2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用

3.麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)⑴、麻醉科醫(yī)患比

⑵、各asa分級(jí)麻醉患者比例⑶、急診非擇期麻醉比例⑷、各類麻醉方式比例

⑸、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率

⑹、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（pacu）轉(zhuǎn)出延遲率⑺、pacu入室低體溫率⑻、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入icu率⑼、非計(jì)劃二次氣管插管率

⑽、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)死亡率⑾、麻醉開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)心跳驟停率⑿、術(shù)中自體血輸注率

⒀、麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率

⒁、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率⒁、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率⒂、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率⒃、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)

（四）重癥醫(yī)學(xué)（icu）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、icu患者收治率和icu患者收治床日率

2、急性生理與慢性健康評(píng)分（apacheⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入icu24小時(shí)內(nèi)）

3、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

4、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率

5、icu抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

6、icu深靜脈血栓（dvt）預(yù)防率

7、icu患者預(yù)計(jì)病死率

8、icu患者標(biāo)化病死指數(shù)（standardizedmortalityratio）

9、icu非計(jì)劃氣管插管拔管率

10、icu氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

11、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入icu率

12、轉(zhuǎn)出icu后48h內(nèi)重返率

13、icu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）發(fā)病率

14、icu血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（crbsi）發(fā)病率

15、icu導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（cauti）發(fā)病率

（五）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章五）

（六）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

3、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

4、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

5、多重耐藥菌感染檢出率

6、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

7、住院患者抗菌藥物使用率

8、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

9、i類切口手術(shù)部位感染率

10、i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

11、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

12、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

13、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

（八）急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2.3.6.1）

1、急診科醫(yī)患比

2、急診科護(hù)患比

3、急診各級(jí)患者比例

4、搶救室滯留時(shí)間中位數(shù)

5、急性心肌梗死（stemi）患者平均門藥時(shí)間及門藥時(shí)間達(dá)標(biāo)率

6、急性心肌梗死（stemi）患者平均門球時(shí)間及門球時(shí)間達(dá)標(biāo)率

7、急診搶救室患者死亡率

8、急診手術(shù)患者死亡率

9、rosc成功率

10、非計(jì)劃重返搶救室率

（九）血液凈化質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4.20.7.2）

六、醫(yī)療質(zhì)量保障

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。

醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識(shí)。為使醫(yī)療管理落到實(shí)處，各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

各級(jí)質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)控方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不1

斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（9）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室。按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫門診、急診病歷。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)。a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇。a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書(shū)寫“出院小結(jié)”。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

二、管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個(gè)層次。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室管理層（醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控科）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系）。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院院辦醫(yī)療質(zhì)量管理由院領(lǐng)導(dǎo)組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；護(hù)理質(zhì)量管理控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

（l）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。

（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中科室認(rèn)真執(zhí)行。

（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制訂改進(jìn)建議與措施。

（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（l）在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。

（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。

（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（5）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及責(zé)任人并提出整改意見(jiàn)。

（6）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：（l）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員職責(zé)

每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的管理要求

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫合理。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院：b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（ll）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

（l）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫。（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和所需的其它?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有