內(nèi)分泌急癥課件

內(nèi)分泌急癥的診治（簡(jiǎn)介）內(nèi)容簡(jiǎn)介糖尿病急癥甲亢危象垂體危象腎上腺危象高鉀血癥的緊急處理糖尿病----診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀+隨機(jī)血糖

≥11.1mmol/L2.

或FBS≥7.0mmol/L

3.OGTT中2小時(shí)糖≥11.1mmol/L

注：無(wú)癥狀者，上述血糖需另一天再次證實(shí)

糖尿病急性并發(fā)癥診斷中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

病史詢問(wèn)

1.了解既往糖尿病病史；

2.了解平時(shí)降糖治療情況；

3.詢問(wèn)近期有無(wú)急性感染、腹瀉、創(chuàng)傷、精神刺激等情況；

4.詢問(wèn)近日飲食情況：有無(wú)飲食失調(diào)、食糖過(guò)多（以往未發(fā)現(xiàn)糖尿病而誤用糖過(guò)多）；

5.詢問(wèn)近日降糖藥物應(yīng)用情況：口服藥和胰島素有無(wú)停用或減量、有無(wú)大量服用雙胍類降糖藥等情況；

6.詢問(wèn)近日有無(wú)監(jiān)測(cè)血糖。體檢：

1.注意失水程度；

2.有無(wú)呼吸深快；

3.呼氣有無(wú)酮味；

4.有無(wú)周圍循環(huán)衰竭；

5.有無(wú)意識(shí)障礙急需檢查的項(xiàng)目立即查血糖、離子、腎功能、血?dú)夥治?、血酮體、乳酸、、尿常規(guī)及酮體，并計(jì)算血漿滲透壓，臨床多計(jì)算血漿有效滲透壓。酌情行心電圖檢查、胸部X線、頭部CT及血常規(guī)心肌酶、淀粉酶等檢查以鑒別相關(guān)疾病。附：血漿滲透壓[或用公式計(jì)算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）]血漿有效滲透壓的計(jì)算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范圍280～300mOsm/L，超過(guò)320mOsm/L為高滲。糖尿病急癥的診斷要點(diǎn)①血糖明顯增高，血酮體增高，血二氧化碳結(jié)合力及PH值下降，尿酮陽(yáng)性為糖尿病酮癥酸中毒昏迷(DKA)。

DKA主要診斷指標(biāo)：血糖高；尿糖定性強(qiáng)陽(yáng)性，血酮體高或尿酮體陽(yáng)性；酸血癥或酸中毒的臨床表現(xiàn)。如血PH和碳酸氫根尚正常，無(wú)酸中毒臨床表現(xiàn)者診斷為“糖尿病酮癥”。

糖尿病急癥診斷要點(diǎn)②血糖極高，高血鈉，高血漿滲透壓，無(wú)明顯酮癥酸中毒者，為高滲性非酮癥性昏迷；常見(jiàn)于老年患者。既往糖尿病較輕，或否認(rèn)糖尿病史，多有失水、脫水的因素；或高糖攝入或輸入史；或感染、手術(shù)、外傷的應(yīng)激史。

診斷要點(diǎn)：血糖極高（一般大于33.3mmol/L）；血漿滲透壓增高（有效滲透壓大于320mOsm/L）；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性但尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；有重度脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

糖尿病急癥診斷要點(diǎn)③有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克，一般無(wú)高血糖、無(wú)酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。診斷要點(diǎn)：血乳酸增高〉5mmol/L，血HCO3－〈20mmol/L，血PH<7.35

陰離子間隙〉18mmol/L，（8－16）皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識(shí)差或意識(shí)障礙，血壓低或休克。糖尿病病急癥與腹痛糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)急性腹痛者腹痛的原因與高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關(guān)。如何避免誤診

1.詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病史。

2.查血糖、離子、尿常規(guī)。

3.了解DKA腹痛特點(diǎn)：有口渴多飲多尿，往往先惡心嘔吐后腹痛，癥狀重于體征。

4.注意與其他急腹癥相鑒別。[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（1）大量補(bǔ)液（2）小劑量胰島素持續(xù)靜脈應(yīng)用：開(kāi)始鹽加胰島素，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為糖加胰島素（3）積極補(bǔ)鉀：除病人已有腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀外，一般在開(kāi)始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補(bǔ)鉀。[糖尿病酮癥酸中毒的處理原則]（4）謹(jǐn)慎補(bǔ)堿

一般輕、中度酸中毒在予以補(bǔ)液、胰島素治療后隨著代謝紊亂的糾正而恢復(fù)，只是對(duì)嚴(yán)重酸中毒（PH〈7.1或CO2CP<10mmol/L、HCO3－<10mmol/L時(shí)才給堿性藥;一般用5%NaHCO3而不宜用乳酸鈉;當(dāng)pH≥7.2或CO2CP>15mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。（給堿性藥應(yīng)慎重，因補(bǔ)堿不當(dāng)可引起低鉀、高鈉和反應(yīng)性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離）。（5）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖、離子、腎功能、血?dú)?、尿酮體、尿量及生命體征（6）消除誘因（主要是感染）和積極防治各種合并癥（特別要注意腎功能、心臟功能）。

[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（1）立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治。（2）立即開(kāi)放靜脈通道并進(jìn)行以下檢查：血糖；電解質(zhì)；血肌酐、BUN、血?dú)夥治觯谎囵B(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖及酮體；心電圖。（3）老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（4）立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補(bǔ)液與心腎功能的關(guān)系）1）凡血壓正?；蚱?、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選低滲液（0.45%NaCl）。2）若病人收縮血壓〈80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。3）輸液量可簡(jiǎn)單按體重的12%計(jì)算。4）輸液速度：原則是先快后慢，第1小時(shí)輸入500～1000ml，或頭4小時(shí)輸入應(yīng)補(bǔ)總液量的1/3，頭8小時(shí)補(bǔ)總液量的1/2（含頭4小時(shí)輸入量）加上當(dāng)日尿量，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。5）若經(jīng)輸液4～6小時(shí)仍無(wú)尿者可予速尿40mg。6）老年人和心功能不良者必須監(jiān)護(hù)中心靜脈壓。[糖尿病高滲性昏迷處理流程]（5）胰島素治療胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時(shí)下降4.0-6.0mmol/L為宜，逐漸將血糖維持在11.1mmol/L左右，以防滲透壓及血糖過(guò)低下降過(guò)快引起繼發(fā)性腦水腫。（6）補(bǔ)鉀原則上經(jīng)補(bǔ)液有尿后開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀，劑量同DKA。（7）積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開(kāi)始即應(yīng)用有效的抗菌藥物。糖尿病高滲性昏迷預(yù)后與預(yù)防早期約29%糖尿病高滲性昏迷病人48小時(shí)內(nèi)死于高滲昏迷。后期約2/3病人死于感染等并發(fā)癥。及時(shí)診斷，盡早糾正高滲昏迷和控制感染等并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵。但盡管診斷、治療及時(shí)死亡率仍高達(dá)15%～20%，因此重要的是針對(duì)前述各種可引起糖尿病高滲性昏迷的誘因采取措施，以避免本癥的發(fā)生。[糖尿病乳酸酸中毒處理要點(diǎn)]1.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，立即吸氧監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血糖、離子、肝腎功能、血?dú)夥治觯袘?yīng)做血乳酸測(cè)定（PH、乳酸和電解質(zhì)每2小時(shí)復(fù)查一次）。2.補(bǔ)液擴(kuò)容糾正低血容量和低血壓（在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升血壓）。3.大量補(bǔ)堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。糖尿病乳酸酸中毒的預(yù)防糖尿病乳酸酸中毒的預(yù)防主要注意兩點(diǎn)：（1）對(duì)需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。（2）對(duì)有嚴(yán)重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。[低血糖癥]經(jīng)典的糖尿病急性并發(fā)癥為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒。實(shí)際上嚴(yán)重的低血糖癥和低血糖昏迷也是糖尿病的急性并發(fā)癥，若不能及時(shí)診斷和處理，后果很嚴(yán)重。低血糖對(duì)非糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為〈2.8mmol/L；而對(duì)糖尿病患者，只要血糖值（靜脈血漿血糖）≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇；糖尿病人是不耐受低血糖的[低血糖癥的處理]1.懷疑低血糖時(shí)，立即測(cè)定血糖（指尖血糖與靜脈血糖同時(shí)檢查）以明確有無(wú)低血糖。2.確診低血糖后，意識(shí)清楚者，口服15－20g含糖食品；意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖20ml靜推，或胰升糖素0.5－1mg肌注3.15分鐘后再次監(jiān)測(cè)血糖。4.若血糖仍≤3.0mm/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml，繼之以5%－10%葡萄糖靜滴，或加用糖皮質(zhì)激素。注意

1.長(zhǎng)效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。

2.意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24－48h。

3.注意排查低血糖癥誘發(fā)的心腦血管疾病。

4了解低血糖發(fā)生的原因，調(diào)整用藥。甲亢危象[診斷要點(diǎn)]

(一)甲亢病史患者原有甲亢病史，往往未獲有效控制。近日有精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等誘因，原甲亢癥狀和體征顯著加劇。（二）臨床表現(xiàn)體溫升高，先中度熱后高熱，可達(dá)40℃或更高。體重銳減，惡心，心動(dòng)過(guò)速，心率常在160次/分以上，伴大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷，直至死亡。死因常為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫或嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血中甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）極度升高，超敏TSH測(cè)定值極低。

2.各種原發(fā)誘因所具有的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。[防治]去除誘因、積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要積極防治感染和做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生，則需積極搶救。（一）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成。一旦確診，應(yīng)盡快進(jìn)行。首先PTU，因其可同時(shí)阻斷T4在外周組織中向T3轉(zhuǎn)化。首次劑量600mg，口服或經(jīng)胃管注入。如無(wú)PTU時(shí)，可用等量MTU或MMI（tapazol）60mg。繼用PTU（或MTU）200mg或MMI20mg，3次/日，口服。待癥狀減輕后改用一般治療劑量。（二）復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺激素的釋放。在服首劑PTU后，1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8h，5～10滴。或用碘化鈉0.5～1.0g加入10%葡萄糖鹽水中，靜滴12～24h，以后視病情逐漸減量，一般3～7天后停藥。如患者對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.5～1.0g/d，分3次口服，連服3～7天。（三）β受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素兩者均可抑制外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化和明顯緩解癥狀。可用普萘洛爾30～50mg，每6～8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜脈注射，視需要可間歇給藥3～5次（禁用于伴哮喘或心功能不全的患者），氫化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖鹽水中靜滴，每6～8h一次，氫化可的松除可抑制T4轉(zhuǎn)化為T3外，尚可阻滯T4釋放，降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。（四）血液透析、腹膜透析或血漿置換如上述常規(guī)治療效果仍不滿意時(shí)，可酌情選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施，迅速降低血中甲狀腺激素的濃度。（五）支持療法應(yīng)全程監(jiān)護(hù)心、腎、腦功能，迅速糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（六）對(duì)癥治療包括供氧，防治感染，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)可用中樞性解熱藥，如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等。但應(yīng)注意：避免應(yīng)用乙酰水楊酸類退熱藥（因可使FT3、FT4升高）。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。待危象控制后，應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨福乐刮Ｏ笤俅伟l(fā)生。[垂體危象處理]此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感染、外傷、手術(shù)、過(guò)多飲水、營(yíng)養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐、腹瀉等誘發(fā)危象?？煞譃榈脱切?、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型.危象搶救50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；氫化可的松300～400mg/d,5～7d內(nèi)減為維持量；必要時(shí)補(bǔ)充左旋甲狀腺素、血管活性藥物等；低血容量者可補(bǔ)充血漿、白蛋白或全血；給氧，保溫，抗感染；禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。[腎上腺危象處理]不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下（如高熱、外傷、手術(shù)、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷），都可能出現(xiàn)腎上腺危象可危及病人生命。臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。[腎上腺危象處理]1．急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血糖，有條件時(shí)應(yīng)做血?dú)夥治?。腎上腺危象患者可有低血鈉、高血鉀、代謝性堿中毒，BUN可有輕度升高。2．急送血皮質(zhì)醇（F）檢查，腎上腺危象患者血F應(yīng)≤20ug/dl。由于血F結(jié)果出來(lái)慢，處理主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。3．腎上腺危象時(shí)，先靜脈注射琥珀酸氫化可的松100mg，頭24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注氫化可的松300～400mg。在危象基本控制后，3～7天內(nèi)將激素劑量逐漸減至平時(shí)的替代量。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予有效的抗生素治療，盡快消除引起危象的誘發(fā)因素。[高鉀血癥的處理]高鉀血癥的主要危害是心臟抑制，當(dāng)血鉀超過(guò)6.0~6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為ＱＲＳ波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)以緊急處理。高鉀血癥的緊急處理措施1.補(bǔ)堿：11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ｍｌ靜滴，以糾正酸中毒并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；2.補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后緩慢（5分鐘）注射；3.高滲糖加胰島素：50％葡萄糖溶液50～100ｍｌ加普通胰