泌尿系結(jié)石診治及護(hù)理【泌尿外科】課件

泌尿系結(jié)石的診治及護(hù)理1醫(yī)學(xué)課件有關(guān)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)及背景材料考古學(xué)上證明7000年前已有尿石存在公元前4800年,….Hippocraticoath(公元前四世紀(jì))《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有記載稱(chēng)膀胱刺激癥為“淋”漢代華佗將結(jié)石分類(lèi):“砂淋”“石淋”等2醫(yī)學(xué)課件何謂結(jié)石人體及動(dòng)物體內(nèi)存在正常的生理礦化如牙齒和骨骼結(jié)石是人體異常礦化的表現(xiàn)自然界的生物礦化3醫(yī)學(xué)課件泌尿系結(jié)石

CALCULIOFURINARYSYSTEM當(dāng)尿液從腎臟的乳頭部分泌出來(lái)后，經(jīng)由腎杯、腎盂、輸尿管流至膀胱，再經(jīng)由尿道排出體外，這整個(gè)尿液流通的管道就稱(chēng)為「尿路」。如果尿液在上述的任何一個(gè)1部位，因?yàn)槟I乳頭部的微小病變或在狹窄處造成尿液滯留，使得尿中結(jié)石因子濃度升高凝結(jié)，從細(xì)小的尿液沉渣變成臨床上常見(jiàn)的結(jié)石，于是就會(huì)造成「尿路結(jié)石」。

尿液中存在有各種分子和離子，有的互相吸引，有的相互排斥，因此，尿液中的理化環(huán)境極為復(fù)雜，要用一種學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)明結(jié)石的形成原理是不切實(shí)際的。4醫(yī)學(xué)課件原發(fā)膀胱結(jié)石原發(fā)腎結(jié)石地區(qū)與氣候職業(yè)尿石癥的流行病學(xué)特點(diǎn)原發(fā)膀胱結(jié)石和原發(fā)腎結(jié)石是不同類(lèi)型的病與經(jīng)濟(jì)和生活水平有關(guān)——證據(jù)？尿路結(jié)石患者的年齡大多集中在30-50歲,男女罹患尿路結(jié)石之比例約為2~3：1

5醫(yī)學(xué)課件尿石癥病因外在因素——自然環(huán)境地理位置因素氣候水土6醫(yī)學(xué)課件種族與遺傳正常人群的發(fā)病率1：1000，病人子女的發(fā)病率為4：1000，提示與遺傳有關(guān)。正常人群中存在潛在的結(jié)石傾向的人白種人及歐亞混血兒似乎較北美印地安人、非洲人及美國(guó)黑人易罹患尿路結(jié)石

7醫(yī)學(xué)課件過(guò)多動(dòng)物蛋白--尿酸和鈣升高乳制品過(guò)少缺少谷物及蔬菜飲食習(xí)慣與營(yíng)養(yǎng)攝入

1.高動(dòng)物蛋白攝入是結(jié)石形成的最大禍源

2.攝糖過(guò)多促進(jìn)腸道吸收鈣

3.碳酸飲料酒精飲料礦泉水--謹(jǐn)慎選擇水源和注意飲水習(xí)慣

4.維生素C維生素D補(bǔ)充過(guò)多

5.紅茶與咖啡最好的食物粗糧乳制品豆制品8醫(yī)學(xué)課件新陳代謝紊亂甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)皮質(zhì)醇增多癥痛風(fēng)癥長(zhǎng)期臥床9醫(yī)學(xué)課件病理情況下的局部因素1.尿液淤滯即尿路梗阻2.感染時(shí)細(xì)菌膿塊的核心作用

——為什么在感染時(shí)磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石多見(jiàn)呢??異物(線頭鐵絲……)10醫(yī)學(xué)課件尿石形成機(jī)制

腎局部病損－腎乳頭鈣化過(guò)多尿石成分排泄沉淀學(xué)說(shuō)(hyperexcretion-crystallizationtheory)抑制因素缺乏學(xué)說(shuō)

(inhibitorofcrystallizationtheory)游離顆粒和固定顆粒成石學(xué)說(shuō)基質(zhì)成分和基質(zhì)學(xué)說(shuō)(stonematrixtheory)

取向附生免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)結(jié)石形成之原因復(fù)雜，很難以單一理論去解釋所有尿路結(jié)石的發(fā)生。簡(jiǎn)單的說(shuō)，尿路結(jié)石的形成就是礦物質(zhì)在泌尿道內(nèi)產(chǎn)生不易被尿液溶解的結(jié)晶

11醫(yī)學(xué)課件納米細(xì)菌是革蘭氏陰性菌,是蛋白細(xì)菌類(lèi),呈球狀或球桿狀,細(xì)胞壁厚,無(wú)莢膜與鞭毛,特征之一就是應(yīng)用通常的顯微觀察方法很難發(fā)現(xiàn),納米細(xì)菌直徑為50-500nm,但可通過(guò)100nm的濾菌器。納米細(xì)菌的菌體很難破裂,易變形,可染色,可耐受高熱。納米細(xì)菌的復(fù)制時(shí)間為1～5天,

研究表明,所有活動(dòng)期的納米細(xì)

菌在細(xì)胞表面能產(chǎn)生生物源性的磷灰石成分,在細(xì)胞培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)胞的礦化能導(dǎo)致生物膜的產(chǎn)生以及類(lèi)似組織鈣化及腎結(jié)石形成的礦物質(zhì)的進(jìn)一步沉積。12醫(yī)學(xué)課件結(jié)石的分類(lèi)法按部位分類(lèi)

[以輸尿管膀胱入口處為界]

上尿路結(jié)石-腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石-膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石

按形成因素分類(lèi)

代謝性結(jié)石感染性結(jié)石

13醫(yī)學(xué)課件結(jié)構(gòu)與成分結(jié)構(gòu)：核心外圍及表層成分：晶體基質(zhì)草酸鹽磷酸鹽尿酸鹽粘蛋白葡萄糖聚糖氨基14醫(yī)學(xué)課件病理變化腎小管病變：機(jī)械性損傷尿路梗阻感染合并息肉及惡性腫瘤15醫(yī)學(xué)課件常見(jiàn)的結(jié)石草酸鹽結(jié)石磷酸鹽結(jié)石尿酸及尿酸鹽結(jié)石胱氨酸結(jié)石16醫(yī)學(xué)課件草酸鈣結(jié)石：占80%-84%，X線顯影佳，呈桑椹狀，棕褐色，質(zhì)硬，在酸性或中性尿中形成。尿液常無(wú)感染。磷酸鈣，磷酸鎂銨結(jié)石：占6-9%，X線顯影。表面粗糙灰，白色、黃色，常呈鹿角狀，易碎，在堿性尿中形成，尿液常有感染。尿酸結(jié)石：占6-10%，X片顯影不好，質(zhì)硬，光滑或粗糙，黃色或紅棕色，在酸性尿中形成，尿液常無(wú)感染。4、胱氨酸結(jié)石：占1--2%，不顯影，光滑蠟樣，淡黃色，尿液常無(wú)感染。17醫(yī)學(xué)課件

草酸鹽結(jié)石磷酸鎂銨結(jié)石

尿酸結(jié)石同一患者的膀胱鏡下表現(xiàn)18醫(yī)學(xué)課件結(jié)石經(jīng)何途徑排出體外？結(jié)石產(chǎn)生于腎臟或者膀胱。結(jié)石通過(guò)輸尿管--膀胱--尿道內(nèi)口---尿道前列腺部--尿道膜部---尿道海綿體部---尿道舟狀窩---尿道外口排出體外。19醫(yī)學(xué)課件診斷尿液檢查：尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞或紅細(xì)胞增多白細(xì)胞出現(xiàn)提示存在感染尿pH可了解尿液的酸堿度細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌，并為選用抗生素提供參考．血液檢查：血常規(guī)，鉀、鈉、氯、磷、鈣、鎂、尿酸、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺激素

20醫(yī)學(xué)課件診斷影像學(xué)檢查B超：常用的診斷手段，簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)X線透光結(jié)石，了解腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度，發(fā)現(xiàn)與結(jié)石形成相關(guān)的泌尿系統(tǒng)疾病，如多囊腎等21醫(yī)學(xué)課件診斷泌尿系X線平片：含鈣結(jié)石可顯影。尿酸結(jié)石具有X線透光性（陰性結(jié)石）靜脈尿路造影：可以明確結(jié)石的大小、數(shù)目、部位和梗阻程度，了解雙腎功能逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影不顯影或診斷仍不明確、X線陰性結(jié)石、對(duì)碘劑過(guò)敏、腎功能極差的病人22醫(yī)學(xué)課件診斷平掃CT不作首選，可發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示或較小的輸尿管中下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血塊，有無(wú)腎畸形放射性核素腎顯像評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能的恢復(fù)情況，確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎23醫(yī)學(xué)課件診斷內(nèi)鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡用于：平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影示充盈缺損而不能確診24醫(yī)學(xué)課件腎結(jié)石發(fā)?。耗卸嘤谂?～9：1癥狀：絞痛和血尿腎、輸尿管結(jié)石統(tǒng)稱(chēng)為上尿路結(jié)石。血尿是常見(jiàn)癥狀之一，一般有顯微鏡下血尿。當(dāng)結(jié)石在上尿路移動(dòng)時(shí)，可引起尿路粘膜創(chuàng)傷而出現(xiàn)“洗肉水樣”血尿。疼痛是另一常見(jiàn)癥狀，可有腎區(qū)脹痛、隱痛、鈍痛和絞痛等。腎絞痛是突然發(fā)生的刀割樣劇痛，患者呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白，冷汗淋漓。出現(xiàn)腎絞痛時(shí)常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。也有少數(shù)人無(wú)明顯自覺(jué)癥

25醫(yī)學(xué)課件血尿原因腎結(jié)石產(chǎn)生血尿的原因是結(jié)石在臟器中運(yùn)動(dòng),擦傷了輸尿管道邊粘膜,腎結(jié)石病患有腎絞痛的癥狀，往往有血尿或鏡下血尿伴隨疼痛發(fā)生的情況，結(jié)石在腎臟內(nèi)泌尿系統(tǒng)移行過(guò)程中運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管破損發(fā)生血尿。

26醫(yī)學(xué)課件腎結(jié)石的治療治療原則：

A解除疼痛及有關(guān)癥狀

B保護(hù)腎功能

C找到病因，徹底治療，防止復(fù)發(fā)一般治療：

正常人每天應(yīng)保持尿量2000毫升以上，患過(guò)結(jié)石的病人則應(yīng)維持2000—3000毫升的尿量。飲水要均勻分布于全天，結(jié)石成分的排出在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，因此，在這個(gè)時(shí)間飲水最有好處。止痛：27醫(yī)學(xué)課件

體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石（ESWL)1980年德國(guó)首先用于臨床3cm以下的結(jié)石碎石效果好，較大結(jié)石可以分次進(jìn)行，注意兩次ESWL之間隔不應(yīng)少于7d，ESWL后可出現(xiàn)血尿，一般不需特殊處理28醫(yī)學(xué)課件若使結(jié)石準(zhǔn)確定位于高能區(qū)，反復(fù)擊發(fā)，幾乎所有尿路結(jié)石均可破碎。但有多種因素影響到治愈目的，如腎功能的好壞、結(jié)石的大小、部位等。

絕對(duì)禁忌癥：合并全身出血性疾病，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，妊娠，嚴(yán)重心腦血管病，心臟起搏器，血肌酐＞２６５umol/L,急性尿路感染，育齡婦女輸尿管下段結(jié)石29醫(yī)學(xué)課件手術(shù)干預(yù)：

１．腎盞或腎竇切開(kāi)取石術(shù)２．腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)３．腎部分切除術(shù)４．腎切除術(shù)５．腎造瘺術(shù)

6.經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石

對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬、殘留結(jié)石、活躍性代謝疾病及需要手術(shù)者尤為適宜30醫(yī)學(xué)課件經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡既是診斷方法，又是取石治療手段經(jīng)皮腎鏡適用于＞2.5cm腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石31醫(yī)學(xué)課件輸尿管軟件取石術(shù)32醫(yī)學(xué)課件腎盞或腎竇切開(kāi)取石術(shù)33醫(yī)學(xué)課件腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)腎部分切除術(shù)34醫(yī)學(xué)課件輸尿管結(jié)石輸尿管的五個(gè)生理狹窄盂管交界處跨髂血管處跨輸精管處膀胱壁外側(cè)膀胱壁內(nèi)段35醫(yī)學(xué)課件結(jié)石易嵌在何處？上狹窄：位于輸尿管起始部。中狹窄：位于小骨盆上口，跨越髂血管處下狹窄：位于輸尿管穿越膀胱壁處，此處為最狹窄處。右腎下狹窄上狹窄中狹窄左腎36醫(yī)學(xué)課件X照片鑒別腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化盆腔內(nèi)鈣化石闌尾內(nèi)糞石

側(cè)位拍片37醫(yī)學(xué)課件輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療適應(yīng)癥：結(jié)石直徑＞１.０ｃｍ、表面粗糙，上段梗阻嚴(yán)重，非手術(shù)治療失敗者。沖擊波碎石腹腔鏡手術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)輸尿管鏡取石、碎石術(shù)適用于輸尿管中下段結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)、用ESWL困難，ESWL所致石街38醫(yī)學(xué)課件輸尿管切開(kāi)取石術(shù)39醫(yī)學(xué)課件膀胱結(jié)石病因：營(yíng)養(yǎng)不良異物感染40醫(yī)學(xué)課件膀胱結(jié)石癥狀：典型

尿頻、尿急、下腹及會(huì)陰痛排尿中斷伴放射性巨痛診斷膀胱結(jié)石①有典型的膀胱結(jié)石之癥狀。

②直腸（或陰道）腹壁雙合診可摸及較大的膀胱結(jié)石。

3尿道探子經(jīng)尿道探查膀胱結(jié)石，術(shù)者可察覺(jué)金屬探子與結(jié)石摩擦的感覺(jué)和聲音。

④平片能確診不誘X線的膀胱結(jié)石。

⑤B超能檢出透光和不透光鏡的磅胱結(jié)石。

⑥膀胱鏡不僅可觀察到結(jié)石的大小、形狀和數(shù)目，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)其他病變。41醫(yī)學(xué)課件治療：可根據(jù)結(jié)石的大小分別選用下列方法

鏡下碎石術(shù)（經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石（<2-3cm)）膀胱切開(kāi)取石術(shù)（結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或膀胱憩室ESWL．

42醫(yī)學(xué)課件尿道結(jié)石癥狀：排尿困難，滴瀝，疼痛，血尿，尿潴留部位：前列腺段尿道球部舟狀窩尿道外口43醫(yī)學(xué)課件尿道石圖44醫(yī)學(xué)課件結(jié)石怎樣處理﹖根據(jù)結(jié)石大小、部位、形狀靈活掌握避免損傷尿道45醫(yī)學(xué)課件護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療1、腎絞痛的護(hù)理：2、促進(jìn)排石：鼓勵(lì)病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運(yùn)動(dòng)，改變體位，以增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出。3、病情觀察：觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，可看到或聽(tīng)到結(jié)石的排出。4、抗感染46醫(yī)學(xué)課件（二）體外沖擊波碎石1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：向病人講明該方法簡(jiǎn)單、安全有效、可重復(fù)治療，以解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌進(jìn)產(chǎn)氣食物，前1日口服緩瀉劑，術(shù)晨禁食水。47醫(yī)學(xué)課件體外沖擊波碎石2、術(shù)后護(hù)理（1）飲食：多飲水（2）體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可能發(fā)生“石街”現(xiàn)象，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位，以利于結(jié)石的排出。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析；定時(shí)攝片觀察結(jié)石排出情況。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7日。48醫(yī)學(xué)課件（三）手術(shù)治療1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位。繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況和原發(fā)病的治療49醫(yī)學(xué)課件2、術(shù)后護(hù)理（1）體位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利于引流。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者，應(yīng)臥床2周（2