高血壓的藥物治療1課件

高血壓病藥物治療

－－2007ESH/ESC高血壓診療指南

上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科于泓2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension:TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ2007;28:1462-536.ESH：theEuropeanSocietyofHypertensionESC：theEuropeanSocietyofCardiologyACC：the

AmericanCollegeofCardiology

側(cè)重臨床，參加的基本上都是MD

(DoctorofMedicine)

AHA：the

AmericanHeartAssociation側(cè)重基礎(chǔ)，參加的大都是PHD(doctorofphilosophy)ACCP:the

Americancollegeofchestphysican美國胸科醫(yī)師協(xié)會JNC:theJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure美國國家高血壓預防、檢測、評價和治療聯(lián)合委員會

歐洲高血壓學會年會于

2007年6月15日－19日在意大利米蘭召開會上公布了由歐洲高血壓學會和歐洲心臟病學會工作組共同起草的新版高血壓病治療指南該指南共有82頁，參考了825篇文獻，反映了過去四年中在高血壓病研究領(lǐng)域發(fā)表的大量研究結(jié)果指南同時刊登在JournalofHypertension上（2007;25:1105-1187）血壓的調(diào)節(jié)BP=心排血量（CO）X總外周阻力（PR）心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應性、血管的舒縮狀態(tài)調(diào)節(jié)機制：急性調(diào)節(jié)：壓力感受器、交感神經(jīng)慢性調(diào)節(jié)：RAAS及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)從何去何擇選何40年代

交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑--藜蘆生物堿1957年

噻嗪利尿劑60年代

中樞α激動劑、非二氫吡啶類CCB、β阻滯劑70年代

ACEI、α阻滯劑80年代

二氫吡啶類CCB90年代

ARB最

近

腎素抑制劑如抗高血壓藥的隊伍不斷發(fā)展壯大20世紀21世紀1940195019601970198019902010降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身五大類降壓藥物：噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑血管緊張素受體阻滯劑(ARB)β－阻滯劑這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療降壓藥物的選擇Diuretics噻嗪類：氫氯噻嗪、吲噠帕胺保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米利尿劑利尿劑β受體阻滯劑非選擇性：普萘洛爾選擇性：美托洛爾比索洛爾兼有α受體阻滯作用拉貝洛爾（柳胺芐心定）卡維地絡ACE-IACE-I卡托普利依那普利貝那普利福辛普利賴諾普利雷米普利ARBARB氯沙坦纈沙坦替米沙坦:ON-TARGET坎地沙坦厄貝沙坦CCB二氫吡啶類氨氯地平硝苯地平非洛地平尼群地平尼莫地平…非二氫吡啶類維拉帕米地爾硫卓CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副反應存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”不同CCB差別很大

AHAScientificStatement:2007AHA缺血性心臟病高血壓治療建議

適應癥：單純收縮期高血壓（老年人）心絞痛左室肥厚頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓

禁忌癥：快速型心律失常心衰指南中長效CCB的適應癥與禁忌癥α-阻滯劑對高血壓患者而言，治療的主要目標為最大程度地降低遠期心血管疾病的總體風險。需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進治療。所有高血壓患者的血壓應至少降至140/90mmHg(收縮壓/舒張壓)以下。如能耐受，還應降至更低。對于糖尿病以及高?；驑O高危患者，如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者，目標血壓應至少降至130/80mmHg以下。治療目標Goaloftreatment強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)沒有意義（futile），因為大多數(shù)患者需應用2種或更多種的藥物才能使血壓降至目標水平。但在許多情況下某些藥物無論作為起始或作為聯(lián)合治療均優(yōu)于其他藥物選擇藥物時應考慮與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性無論個體患者抑或醫(yī)療機構(gòu)均應考慮藥物費用，但權(quán)衡諸因素時，療效、耐受性和對患者的保護效應優(yōu)先于費用考慮應繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是依從性差的首要原因。就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好降壓藥物的首選大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應用作為起始治療在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。單藥治療與聯(lián)合治療2003指南2007指南改變的寶石圖2007－ESC/ESH高血壓治療指南噻嗪類利尿劑ARBACE-Iα-阻滯劑β-阻滯劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益CCB老年人的降壓治療在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率。起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、ACE抑制劑和β-阻滯劑，這與通用指南一致。起始劑量和隨后劑量的調(diào)整應較緩慢，因為老年人出現(xiàn)不良反應的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者。降壓目標與年輕患者相同，即BP<140/90mmHg或更低水平(如能耐受)。應該結(jié)合危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無定論，然而當患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應中斷。對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入。目標血壓應<130/80mmHg，而血壓處于正常高值時即應開始應用降壓藥物進行治療。為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物?，F(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對腎臟具有保護效應——延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進展。腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達標，則首選此療法。出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應使用降壓藥物治療。治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物。糖尿病患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭引起心血管事件發(fā)生風險高。

防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應更低125/75mmHg)降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)腎功能不全患者的降壓治療在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風險。降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益。目標血壓應<130/80mmHg。臨床試驗證實，獲益在很大程度上取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓。腦血管疾病患者的降壓治療對心梗存活患者早期應用β-阻滯劑、ACE抑制劑或ARBs可降低心梗復發(fā)率和死亡率。不同藥物及聯(lián)合用藥(包括鈣拮抗劑)的益處可能與血壓下降程度有關(guān)。有研究顯示，最初血壓<140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時具有一定益處。這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用β-阻滯劑、ACE抑制劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療。應避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀。舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良。目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢。冠心病和心衰患者的降壓治療

器官的亞臨床損害

推薦首選治療藥物

左室肥厚

ACEI，

CCB，ARB

無癥狀性動脈粥樣硬化

CCB，ACEI

微量蛋白尿

ACEI，ARB

腎功能障礙

ACEI，ARB

臨床事件

既往卒中史

所有抗高血壓藥

既往心梗史

β受體阻滯劑，ACEI，ARB

心絞痛

β受體阻滯劑，CCB

心力衰竭

利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑

房顫

-陣發(fā)性

ARB，ACEI

-永久性

β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB

終末期腎病/蛋白尿

ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動脈疾病

CCB

臨床情況

老年單純性收縮期高血壓

利尿劑，CCB

代謝綜合征

ACEI，ARB，CCB

糖尿病