陰莖異常勃起的診斷與治療

陰莖異常勃起的診斷與治療報(bào)告人：泌尿外科博士張廣明制作人：外科住院醫(yī)師汪曉東2005年10月28日陰莖異常勃起是指與性活動(dòng)無關(guān)，或射精后維持勃起，時(shí)間超過6h者。有證據(jù)說明，陰莖持勃起超過6h，海綿體組織會發(fā)生缺氧和酸中毒。陰莖異常勃起發(fā)生原因：主要有血液成分異常、血粘度高、血流動(dòng)力學(xué)異常和血管活性藥物誘發(fā)等年輕人的異常勃起多見于血液病如鐮狀細(xì)胞貧血；血管活性藥物注射和腫瘤如白血病和腫瘤轉(zhuǎn)移壓阻礙靜脈回流，年齡較大患者那么以血管活性藥物注射和特發(fā)性多見。值得注意的是，西地那非超量應(yīng)用也可導(dǎo)致異常勃起?；颊撸?，49歲陰莖異常勃起伴脹痛10+天入院10天前不明原因〔2天前服六味地黃丸〕出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起伴脹痛，但無畏寒、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、無肉眼血尿。于外院治療，行局部冷敷，無明顯效果。急診收入我院。PE：陰莖處于勃起狀態(tài)，局部無紅腫，皮溫不高。其他〔－〕入院后診斷考慮為：原發(fā)行陰莖異常勃起急診處理：行陰莖穿刺沖洗術(shù)術(shù)后使用藥物：已烯雌酚2mgtid舍尼亭2mgbid安定10mgtid曲馬多50mgtidCASE一、分類：陰莖異常勃起分為局部缺血性〔低流量〕和局部非缺血性〔高流量〕兩種類型。低流量性是由于陰莖海綿體平滑肌的異常松弛，導(dǎo)致靜脈阻塞，血液淤積引起的進(jìn)行性組織缺氧，酸性產(chǎn)物增多，高磷酸血癥和顯著的組織缺血，以致患者有明顯的疼痛和海綿體僵硬。因?yàn)楹＞d體組織缺氧，在24~48h內(nèi)可致不可逆損傷，其結(jié)果為海綿體纖維化和永久性勃起功能障礙，需急診治療。高流量性可能與不能控制的大量動(dòng)脈血流進(jìn)入海綿體，而產(chǎn)生陰莖持續(xù)勃起，由于不產(chǎn)生血液淤滯和組織缺血，僅局部海綿體僵硬，故無明顯疼痛。美國泌尿外科疾病基金會指南認(rèn)為高流量性陰莖異常勃起有以下臨床特點(diǎn)：陰莖呈持續(xù)性、無痛性半勃起狀態(tài)；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)無調(diào)節(jié)性動(dòng)脈血流入海綿體有診斷意義。此外，Hatzichristou等認(rèn)為，會陰部加壓后陰莖恢復(fù)疲軟也是高流量性陰莖異常勃起的特異性體征之一。二、病因：據(jù)Pohl等報(bào)道,在230例陰莖異常勃起的患者中，33%為特發(fā)性，21%是由于泛用酒精類飲料和藥物所致，12%為創(chuàng)傷性，12%為多種因素，11%由于血液鐮狀細(xì)胞疾病，8%由于泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥，3%病因不清。陰莖異常勃起的原因：〔1〕低流量性陰莖異常勃起最常見的原因，是由于海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療ED所致，另外15%~30%為特發(fā)性，其他為血液鐮狀細(xì)胞疾病，胃腸道外營養(yǎng)，白血病、膀胱癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌、直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤侵犯陰莖海綿體，脊髓損傷、腰椎狹窄，以及一些藥物如抗抑郁劑、抗精神病藥、免疫抑制藥物(FK506)、肝素、雄激素、抗高血壓藥物、可卡因等。〔2〕高流量性的最常見原因?yàn)闀幒完幥o的鈍性創(chuàng)傷引起海綿體動(dòng)脈損傷〔也可是呈自發(fā)性〕，導(dǎo)致不可控制的動(dòng)脈血流進(jìn)入海綿體，勃起可發(fā)生在創(chuàng)傷后24h內(nèi)，也可延遲至數(shù)周，其他罕見原因可能是特發(fā)性或與低流量相似的病因。三、診斷：除詳細(xì)詢問病史外，體格檢查檢查：注意陰莖外觀、皮膚溫度、痛覺及陰莖、勃起硬度。實(shí)驗(yàn)室檢查、血象檢查和血紅蛋白電泳檢查，用于診斷有無血液疾病。海綿體穿刺抽吸液行血?dú)夥治觯旱土髁啃匝撼拾导t色，pH<7.25、PO2<31.99kPa、PCO2>7.98kPa；高流量性血液呈鮮紅色，正常氧分壓，無酸中毒和高碳酸血癥。B超探測：陰莖海綿體動(dòng)脈和陰莖背深靜脈的血流曲線，阻力指數(shù)及速度，探測海綿竇血流狀況。其他檢查：〔1〕彩色多普勒超聲檢查確定損傷部位，引導(dǎo)進(jìn)一步治療，包括血管造影和栓塞，超聲也可用于檢查陰莖是否纖維化；〔2〕陰莖海綿體造影是非常有用的鑒別診斷方法，特別是對低流量性患者；〔3〕動(dòng)脈血管造影術(shù)，是一種有創(chuàng)性檢查，主要用于高流量性患者。對于高血流性的診斷，通常結(jié)合典型臨床病癥及海綿體穿刺血?dú)夥治?，根本即可作出。?jīng)會陰彩色多普勒超聲檢查具有簡單易行、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查的特點(diǎn)，可作為高流量性陰莖異常勃起的首選檢查典型聲像圖表現(xiàn)為海綿體動(dòng)脈持續(xù)開放、血流速度加快，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈分支裂口周圍形成灶性高流量漩渦；但其也存在局限性，如常低估動(dòng)脈瘺側(cè)支循環(huán)的數(shù)目，這些側(cè)支循環(huán)往往在供給動(dòng)脈瘺的主要分支被栓塞后才開放。選擇性陰部內(nèi)動(dòng)脈血管造影是最可靠的檢查手段，但由于其為有創(chuàng)性且操作復(fù)雜，一般不作為必須檢查工程，僅在以上手段不能確診和準(zhǔn)備行動(dòng)脈栓塞治療時(shí)才采用。四、治療：陰莖異常勃起治療的目標(biāo)：恢復(fù)陰莖海綿體血流動(dòng)力學(xué)，解除海綿體組織缺氧狀況，改善局部循環(huán)，防止或減少陰莖海綿體平滑肌纖維化和ED的發(fā)生；在處理異常勃起的同時(shí)，應(yīng)盡量防止或減少對全身循環(huán)的影響。異常勃起處理的根本目的：恢復(fù)陰莖海綿體血液循環(huán)，并非要使陰莖完全疲軟，處于充盈或半勃起狀態(tài)即可，如觀察中再發(fā)生強(qiáng)直勃起，那么需及時(shí)處理。陰莖異常勃起一旦確診，應(yīng)立即采取治療措施，根據(jù)病因和勃起的持續(xù)時(shí)間選擇最理想的治療方案。低流量性陰莖異常勃起，應(yīng)作為急診治療。用生理鹽水在海綿體內(nèi)注射沖洗消除陰莖腫脹，將積血完全沖出，同時(shí)注射A2腎上腺素受體興奮劑治療。Peterson等報(bào)道使用500mg/L苯腎上腺素，每次注射100~200Lg，每次間隔幾分鐘，可用至1000Lg直至腫脹消退，在此過程嚴(yán)格監(jiān)測心血管系統(tǒng)，對勃起時(shí)間長達(dá)48~72h的患者應(yīng)采取其他措施。對于血液病(淋巴瘤、鐮狀細(xì)胞疾病)采用適當(dāng)?shù)幕焷韼椭委?，海綿體內(nèi)注射亞甲藍(lán)也是有效的治療方法。亞甲藍(lán)是一種鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，防止環(huán)鳥苷酸形成，是一種較強(qiáng)的陰莖海綿體組織松弛抑制劑，從而逆轉(zhuǎn)持續(xù)勃起的陰莖方法：在陰莖海綿體積血去除后，亞甲藍(lán)5ml注射到海綿體內(nèi)保存5min，然后吸出亞甲藍(lán)，再壓迫陰莖5min。其他非手術(shù)治療，包括使用口服藥物治療如雄激素拮抗劑、博利康尼、依替福林、羥基脲。早期治療仍采用海綿體沖洗和注射A2腎上腺素受體興奮劑，口服藥物治療主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)。高流量性陰莖異常勃起可耐受更長時(shí)間而不發(fā)生明顯的并發(fā)癥和永久性ED的危險(xiǎn)。此外，高流量性陰莖異常勃起的發(fā)病機(jī)制與低流量性不同，采用海綿體穿刺抽吸及分流術(shù)效果不佳。鑒于高流量性陰莖異常勃起海綿體供血為高氧含量的動(dòng)脈血，不易致海綿體缺血、缺氧、纖維化。美國泌尿外科疾病基金會指南及大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高流量性陰莖異常勃起不必急診處理；也有學(xué)者在治療中發(fā)現(xiàn)疾病早期海綿體即有纖維化傾向，主張積極干預(yù)。選擇性動(dòng)脈栓塞已成為最常用的治療。最正確的栓塞材料是自體血凝塊和可吸收物質(zhì)如：氰丙烯酸異丁酯明膠海綿等，因其可以吸收和恢復(fù)血流，不產(chǎn)生永久性ED，在血管造影和栓塞前可使用彩色多普勒超聲檢查確定損傷部位，并檢查有無側(cè)漏和對側(cè)陰部血流，如栓塞失敗，可考慮行陰部動(dòng)脈和局部海綿體動(dòng)脈結(jié)扎。對于非手術(shù)治療無效的低流量陰莖異常勃起可采用外科處理，手術(shù)治療主要采用分流方式，目的是增加海綿體內(nèi)血液的流出，通常采用從遠(yuǎn)端到近端的分流方式。常用方法如下：〔1〕陰莖頭和陰莖海綿體分流術(shù)：在龜頭外表作一小切口插入套管針進(jìn)入海綿體，在龜頭和海綿體之間建立通道，將淤血從海綿體內(nèi)擠出，再縫合龜頭皮膚。〔2〕陰莖海綿體和尿道海綿體分流術(shù)：遠(yuǎn)端分流治療不能消除陰莖腫脹時(shí)，應(yīng)行陰莖和尿道海綿體吻合術(shù)?；颊呷〗厥唬袝幉壳锌?，在球部尿道處將陰莖和尿道海綿體在無張力狀態(tài)下進(jìn)行吻合，形成陰莖海綿體血液分流?！?〕海綿體靜脈分流術(shù)：海綿體靜脈與大隱靜脈和陰莖背靜脈進(jìn)行分流，該方法不作為首選治療，因其效果仍有爭議。〔4〕陰莖假體置入：分流術(shù)失敗后是否立即置入陰莖假體，目前對此仍有爭議。早期置入假體的好處是防止因長期缺血導(dǎo)致海綿體纖維化而使假體置入困難，有人推薦對鐮狀細(xì)胞病和有反復(fù)發(fā)生陰莖異常勃起病史者可早期行假體置入。Peterso等那么采取觀察患者3~6個(gè)月陰莖是否能自然勃起,然后再行假體置入。陰莖異常勃起是泌尿外科的急診，早期識別和適當(dāng)?shù)闹委熓欠乐惯M(jìn)一步損傷的關(guān)鍵，一些患者即使在24h內(nèi)治療也可能產(chǎn)生海綿體纖維化和缺血性損傷?；颊叩哪挲g和治療效果密切相關(guān)，越年輕其療效越好，高血流性陰莖異常勃起的治療效果好于低血流性。隨訪問題：