外科學(xué)：心臟外科-瓣膜、大血管疾病課件

心臟外科—瓣膜、大血管疾病

心臟外科—瓣膜、大血管疾病

心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死，創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和關(guān)閉不全。心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性退行性改變、先

二尖瓣狹窄【病因及病理】

二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕病。2/3的患者為女性。多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史，通常急性風(fēng)濕熱需2年形成明顯二尖瓣狹窄，多次發(fā)作風(fēng)濕熱較一次發(fā)作后出現(xiàn)狹窄早。單純二狹占25%，合并關(guān)閉不全占40%，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。

二尖瓣狹窄風(fēng)濕熱導(dǎo)致四種形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合:①瓣膜交界處②瓣葉游離緣③腱索④以上部位的結(jié)合。以上病變導(dǎo)致二尖瓣開(kāi)放受限，瓣口橫斷面積減少，二尖瓣呈漏斗狀，瓣口呈“魚(yú)口”狀。風(fēng)濕熱導(dǎo)致四種形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合:外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件如風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索攣縮和粘連，而瓣膜交界處粘連較輕，則主要出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左房擴(kuò)大及左主支氣管升高，左房壁鈣化、左房附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變?nèi)顼L(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索攣縮和粘連，而瓣膜交界處粘連較輕，則主要【病理生理】

正常人瓣口面積4-6cm2，舒張時(shí)房室無(wú)跨瓣壓存在，狹窄時(shí)跨瓣壓增高，維持正常心排量；

當(dāng)瓣口面積小于2cm2時(shí)，左心房壓力升高依次引起肺靜脈壓升高→毛細(xì)血管壓力升高→肺動(dòng)脈壓力升高（肺循環(huán)）→右心擴(kuò)張→右心衰竭（右心室）。

二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重狹窄的有左心室失用性萎縮。

【病理生理】【臨床表現(xiàn)】癥狀：(一)呼吸困難

勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難→

端坐呼吸→急性肺水腫(二)咯血(幾種形式)

1.突然大咯血(支氣管靜脈破裂)2.咳血性痰或痰中帶有血絲3.急性肺水腫大量粉紅色泡沫痰4.肺梗死伴咯血(三)咳嗽

平臥性干咳

與支氣管粘膜水腫及左心房

壓迫有關(guān)。(四)聲嘶

少見(jiàn)【臨床表現(xiàn)】體征：①二尖瓣面容（雙顴紺紅）、②心尖部第一心音亢進(jìn)、③開(kāi)瓣音、④心尖部聞及舒張期隆隆樣中晚期雜音，可觸及震顫，房顫時(shí)雜音無(wú)遞增性。左心室增大時(shí)胸管左緣下段可觸及抬舉樣搏動(dòng)。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)分裂，三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。

外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】一、X線

左房（及右室增大）

壓迫支氣管和食道。肺瘀血

間質(zhì)性肺水腫(KerleyB線)和含鐵血黃素沉著等現(xiàn)象。二、心電圖

二尖瓣P(guān)波

、右心室肥厚三、超聲心動(dòng)圖

M型

呈EF斜率降低，A峰消失呈城垛樣。

二維超聲心動(dòng)圖：可顯示狹窄瓣膜形態(tài)和活動(dòng)度，并測(cè)繪二尖瓣口面積；

彩色多普勒可觀察二尖瓣口狹窄的程度是否伴左房血栓及房室大小。【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件四、心導(dǎo)管

介入治療目的測(cè)定肺毛血管壓、左室壓、明確跨瓣壓差。四、心導(dǎo)管診斷心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房擴(kuò)大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，UCG可確診心尖區(qū)雜音較局限，運(yùn)動(dòng)后左側(cè)臥位呼氣末易聽(tīng)到此雜音診斷心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房擴(kuò)大，一般可診鑒別診斷心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，應(yīng)注意鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加②Austin-Flint雜音③左房粘液瘤鑒別診斷【并發(fā)癥】①心房顫動(dòng):②急性肺水腫③血栓塞:房顫、大左房、栓塞史或心排血量明顯降低為危險(xiǎn)因素④右心衰竭⑤感染性心內(nèi)膜炎⑥肺部感染【并發(fā)癥】【治療】一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u每4周一次

2.預(yù)防心內(nèi)膜炎

3.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽、口服利尿劑，避免和控制引起肺水腫的各種因素，如：感染等?！局委煛慷?、并發(fā)癥的處理1、大量咯血選用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑,降低肺靜脈壓2、急性肺水腫選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)的藥物如硝酸酯類，正性肌力藥物如洋地黃等，但對(duì)二尖瓣狹窄無(wú)益，如出現(xiàn)快速房顫時(shí)可考慮使用3、預(yù)防栓塞

無(wú)禁忌癥可長(zhǎng)期服用華法林4、右心衰竭

限鈉鹽，應(yīng)用利尿劑和謹(jǐn)慎使用地高辛等

二、并發(fā)癥的處理5、心房顫動(dòng)

治療目的為：控制心室率、恢復(fù)和保持竇律、預(yù)防栓塞

急性發(fā)作伴快心室率時(shí)，應(yīng)靜注西地蘭，如伴有肺水腫、休克、心絞痛、即電復(fù)律、電復(fù)律失敗時(shí)盡快用藥物減慢心室率。

慢性房顫:當(dāng)病程＜1年、左房直徑＜60cm、無(wú)AVB或SSS可電復(fù)律或藥物復(fù)律；否則，可地高辛和β受體阻滯劑控制心室率，并用華法林抗凝治療

5、心房顫動(dòng)三、介入和手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法2.閉式分離術(shù)(已少用)3.直視分離術(shù)4.人工瓣膜置換術(shù)三、介入和手術(shù)治療外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件二尖瓣關(guān)閉不全

【病因及病理】

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)和左心室結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部位異常均可導(dǎo)致二閉。1、慢性患者多見(jiàn)于：風(fēng)心?。行远嘁?jiàn)）、二尖瓣脫垂、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、左心室擴(kuò)大等。2、急性患者多見(jiàn)于：腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、外傷、人工瓣損壞。

二尖瓣關(guān)閉不全【病因及病理】【病理生理】急性者因二尖瓣返流因代償不力造成左心室容量及負(fù)荷增大，左心房壓急劇升高，導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫、隨后致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭

。慢性者因容量負(fù)荷過(guò)度代償左室離心性增大、左房順應(yīng)性增加，肺淤血不出現(xiàn)，癥狀不明顯，但持續(xù)過(guò)度容量負(fù)荷終致左心衰，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰發(fā)生?！静±砩怼俊九R床表現(xiàn)】

慢性二閉

癥狀：輕度二閉終身無(wú)癥狀，較重返流可出現(xiàn)因①心排出量減少致疲乏、無(wú)力，②肺瘀血時(shí)可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)③左心衰竭及全心衰竭。

體征：左心室擴(kuò)大、第一心音減弱、有時(shí)可聞及第三心音、在心尖部可聞及全收縮期吹風(fēng)樣一貫性雜音向腋下傳導(dǎo)?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】急性二閉：

輕者僅勞力性呼吸困難；重者可為急性左心衰或心原性休克

體征：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)、左房強(qiáng)烈收縮因而S4常見(jiàn)。心尖區(qū)非全收縮期雜音?！九R床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】

一、X線檢查可見(jiàn)左房、左室增大、左心衰竭時(shí)可見(jiàn)肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征。二、心電圖主要表現(xiàn)左房、左室增大和非特異性ST-T改變，可見(jiàn)右心室增大，房顫常見(jiàn)。三、超聲心動(dòng)圖

可直接探查返流量及房室腔大小及心功能，診斷敏感性達(dá)100%。四、放射核素心室造影評(píng)估左心室與右心室心搏量比值。五、左心室造影

觀察造影劑返流左房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”?！緦?shí)驗(yàn)室和其它檢查】【診斷和鑒別診斷】急性二閉：突然呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線肺淤血表現(xiàn)和有因可尋；慢性二閉：心尖區(qū)有典型雜音伴左房室增大時(shí)，診斷可確立；確診要依賴于UCG。心尖區(qū)雜音向胸骨左緣傳導(dǎo)應(yīng)同三尖瓣關(guān)閉不全、室缺等鑒別診斷，一般超聲心動(dòng)圖可確診?！驹\斷和鑒別診斷】外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件【治療】一、內(nèi)科急性患者主要目的應(yīng)用硝普鈉、利尿劑降低肺靜脈壓，增加心搏量。慢性患者預(yù)防心內(nèi)膜炎，處理房顫，控制心力衰竭。二、外科人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣修復(fù)術(shù)?！绢A(yù)后】

急性者死亡率高，慢性者經(jīng)內(nèi)科治療5年存活率80%，十年為60%?！局委煛恐鲃?dòng)脈瓣狹窄【病因和病理】

常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕病，其它病因如先天性畸形、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄等?！静±砩怼?/p>

主動(dòng)脈瓣狹窄左心室射血時(shí)壓力負(fù)荷增加，進(jìn)一步出現(xiàn)左心室肥厚，肥厚的左心室舒張末壓力高，可使左心房負(fù)荷增加，使左心房肥厚最終由于室壁應(yīng)力增加，心肌缺血和纖維化等致衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄【病因和病理】外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

呼吸困難、心絞痛、暈厥為常見(jiàn)的三聯(lián)征。

呼吸困難

首選表現(xiàn)勞力性呼吸困難，進(jìn)而發(fā)

生夜間呼吸困難，端坐呼吸；

心絞痛

占60%，主要由于心肌缺血引起（原因：

心室壁肥厚、舒張期心腔內(nèi)壓增加、主動(dòng)脈

灌注壓下降），少數(shù)由于冠脈栓塞；

暈厥

見(jiàn)于1/3的患者，（原因：周圍血管擴(kuò)張、

心肌缺血、體循環(huán)靜脈回流減少、心律失常等）。二、體征

第一音正常、①第二音為單一性，

可逆分裂，②胸骨右緣2-3脅間可聞及收

縮期噴射音伴震顫。在嚴(yán)重患者③收縮

壓及脈壓均下降，可見(jiàn)細(xì)遲脈。

【臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線

左心室、左心房增大

主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張。心電圖

左室肥厚伴勞損最多常見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖

確診和制定狹窄最重要方法心導(dǎo)管檢查

超聲心動(dòng)圖不能確定狹窄程

度時(shí)或考慮瓣膜置換術(shù)時(shí)可采用此方法。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線左心室、左心房增大主動(dòng)【診斷和鑒別診斷】有典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄，年齡＜15歲，以單葉瓣畸形多見(jiàn)；＞65歲，以退行性變多見(jiàn)；15～65歲間，以先天性二尖瓣鈣化可能性大。本病主要同左心室流出梗阻疾病鑒別，如梗阻型肥厚型心臟病。【診斷和鑒別診斷】有典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)較易診斷?！静l(fā)癥】一、常見(jiàn)心律失常以房顫多見(jiàn)，心臟性猝死，心內(nèi)膜炎、栓塞，心力衰竭，胃腸道出血（與血管發(fā)育不良有關(guān)）等。【并發(fā)癥】【治療】一、內(nèi)科治療

包括預(yù)防心內(nèi)膜炎、控制心律失常、治療心力衰竭、用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。二、外科采用瓣膜置換術(shù)三、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI)【預(yù)后】

可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀后病情惡化，平均壽命三年。

【治療】外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因和病理】一、慢性者常見(jiàn)主動(dòng)脈瓣疾病：如風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、先天畸形、瓣膜粘液變性等。另外繼發(fā)于主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，如梅毒性心臟病、Marfan綜合征等。二、急性者

見(jiàn)于心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因和病理】【病理生理】急性者：左心室舒張時(shí)同時(shí)接受左房和主動(dòng)脈返流的血液、致使左心容量負(fù)荷增大，左室、

左房舒張末壓力升高，肺瘀血、肺水腫，最終導(dǎo)致左心室衰竭。慢性者：慢性容量負(fù)荷過(guò)度增加致左室舒張末容量增加，左室擴(kuò)張及離心性肥厚；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快從而使反流減少；但失代償時(shí)心室收縮功能降低，左心衰發(fā)生

【病理生理】【慢性主閉臨床表現(xiàn)】一、癥狀

可多年無(wú)癥狀，最早的癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感。晚期出現(xiàn)心力衰竭。二、體征

心尖搏動(dòng)向左下移位、第一心音減弱、第二心音減弱或缺如，可聞及第三心音，胸骨左緣3-4肋間可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音。

可出現(xiàn)周圍血管征，如脈壓增大、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)及Duroziez征。

【慢性主閉臨床表現(xiàn)】【急性主閉臨床表現(xiàn)】癥狀：

輕者可無(wú)癥狀；重者急性左心衰和低血壓體征：①脈壓稍增大；②無(wú)明顯周圍血管征，③舒張中期A-F雜音④S1減低或消失，【急性主閉臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、X線左室、左房擴(kuò)大，左心衰竭時(shí)有肺瘀血表現(xiàn)

二、心電圖常見(jiàn)左室肥厚伴勞損

三、超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣最敏感的方法，可測(cè)定反流量及瓣膜損害情況，M型可見(jiàn)二尖瓣前葉及室間隔纖細(xì)樣撲動(dòng)?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】四、放射核素心室造影測(cè)定收縮及舒張末容量以判斷心功能。五、核磁共振顯像可測(cè)主動(dòng)脈返流，判斷返流和反流分?jǐn)?shù)。六、主動(dòng)脈造影無(wú)創(chuàng)檢查不能確定時(shí)可考慮采用。四、放射核素心室造影測(cè)定收縮及舒張末容量以判斷心功能【診斷和鑒別診斷】

有典型主閉的舒張期雜音伴周圍血管征可診斷為主閉，通過(guò)超聲檢查一般均可確診?！静l(fā)癥】

心內(nèi)膜炎、室性心律失常常見(jiàn)【診斷和鑒別診斷】【治療】對(duì)于急性患者：

內(nèi)科治療為手術(shù)創(chuàng)造條件，瓣膜置換術(shù)及修復(fù)術(shù)為根本措施。對(duì)于慢性患者：一、內(nèi)科治療預(yù)防和治療心內(nèi)膜炎；心力衰竭應(yīng)用洋地黃、利尿劑及血管擴(kuò)張劑。糾正心律失常等二、外科

人工瓣膜置換術(shù)【治療】【預(yù)后】

急性重度如不修補(bǔ)，常死于心力衰竭；慢性無(wú)癥狀期間，重度內(nèi)科治療5年存活率為75%，10年為50%，癥狀出現(xiàn)后病情迅速惡化。

【預(yù)后】感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎

【病因】鏈球菌和葡萄球菌分別占65%和25%，急性者以金黃色葡萄球菌引起，亞急性者草綠色鏈球菌最為常見(jiàn)。感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎【發(fā)病機(jī)制】一

亞急性（一）血流動(dòng)力學(xué)因素主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性心臟病，細(xì)菌贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天性缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的血流。

【發(fā)病機(jī)制】（二）

非細(xì)菌性血栓引起心內(nèi)膜炎當(dāng)內(nèi)膜下內(nèi)皮受損暴露了其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。

（二）非細(xì)菌性血栓引起心內(nèi)膜炎（三）

暫時(shí)性菌血癥（四）

細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，成為最常見(jiàn)的致病菌，大腸桿菌粘附性差，雖然其菌血癥常見(jiàn)，但極少致心內(nèi)膜炎。（三）暫時(shí)性菌血癥二、急性

機(jī)制不清，主要累及正常心瓣膜；病原菌來(lái)自皮膚、肌肉等活動(dòng)性感染灶，菌量大，毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附力；主動(dòng)脈常受累。二、急性【病理】一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活

【病理】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛、體重減輕等二、體癥1、心臟雜音的強(qiáng)度和性質(zhì)的變化或出現(xiàn)新的

雜音。2、周圍體征：如淤點(diǎn)、指甲下線狀出血，Roth斑，Osler結(jié)節(jié)，Janeway損害，出現(xiàn)這些體征的原因是微血管炎或微血栓。3、脾大：見(jiàn)于30%病程大于6周的患者。4、貧血：主要由于感染抑制骨髓【臨床表現(xiàn)】外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件Osler結(jié)節(jié)Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Janeway損害【并發(fā)癥】一、心臟①心力衰竭最為常見(jiàn)，②心肌膿腫、③心肌栓塞④心肌炎、⑤化膿性心包炎。二、動(dòng)脈栓塞占15%～35%。三、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤占3～5%。四、轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)于肝、脾、骨骼、神經(jīng)

系統(tǒng)五、神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

③腦出血④腦膿腫⑤化膿性腦膜炎

⑥中毒性腦病六、腎臟①腎動(dòng)脈栓塞和梗死②免疫復(fù)合物所致腎小球腎炎③腎膿腫【并發(fā)癥】【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】一、常規(guī)檢查包括血、尿檢查二、免疫學(xué)檢查25％的患者高丙種球蛋白血癥，80%患者循環(huán)中出現(xiàn)免疫復(fù)合物，部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，補(bǔ)體降低。三、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，連續(xù)抽血培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)四、X片檢查心臟增大及肺瘀血等體征，五、心電圖偶可見(jiàn)心肌梗塞，室內(nèi)阻滯六、超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)贅生物的存在

【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】【診斷和鑒別診斷】如風(fēng)心病、先心病的患者臨床出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、脾大，伴有器質(zhì)性心臟疾病應(yīng)考慮本病的存在，亞急性者應(yīng)與風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡等鑒別。

【診斷和鑒別診斷】【治療】一、抗微生物及藥物治療

用藥原則早期、大劑量、殺菌藥物、靜脈用藥，根據(jù)藥敏來(lái)指導(dǎo)用藥。㈠經(jīng)驗(yàn)治療可先用新青霉素Ⅳ2g，每4小時(shí)一次靜注加用氨芐西林2g每4小時(shí)一次。㈡根據(jù)藥物敏感用藥二、外科治療

【治療】【預(yù)后】

急性患者未經(jīng)治療多在4周內(nèi)死亡。除耐藥菌所致外，大多數(shù)患者可獲病原學(xué)治愈。治愈后5年存活率僅60%～70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病?！绢A(yù)防】口腔、上呼吸道手術(shù)或操作、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作時(shí)，應(yīng)用抗菌素預(yù)防。【預(yù)后】胸主動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤的位置和結(jié)構(gòu)

在升主動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤通常表現(xiàn)為：冠狀動(dòng)脈上主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈環(huán)形擴(kuò)張和彌漫性管狀主動(dòng)脈擴(kuò)張，最常見(jiàn)為冠狀動(dòng)脈上主動(dòng)脈瘤。

胸主動(dòng)脈瘤的位置和結(jié)構(gòu)病因：

馬凡綜合征是胸主動(dòng)脈瘤的主要原因；

家族性的胸主動(dòng)脈瘤；

二葉式主動(dòng)脈瓣患者往往伴有主動(dòng)脈缺陷。病因：外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件自然病史：1.胸主動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)速度

主動(dòng)脈瘤越大，其生長(zhǎng)速度越快。2.胸主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的大小

胸主動(dòng)脈瘤兩個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥為夾層和破裂。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)首先是有無(wú)癥狀，對(duì)于無(wú)癥狀的用大小來(lái)評(píng)估。

動(dòng)脈瘤破裂的“臨界點(diǎn)”，在升主動(dòng)脈瘤為6cm，而降主動(dòng)脈瘤為7cm。自然病史：癥狀：

大多數(shù)胸主動(dòng)脈瘤是無(wú)癥狀的，如存在癥狀，胸痛比較常見(jiàn)，通常呈持續(xù)性，不受體位影響。

升主動(dòng)脈瘤的疼痛通常位置較高，在胸骨后

降主動(dòng)脈瘤疼痛的位置常在背部的肩胛間

胸腹主動(dòng)脈交界處的動(dòng)脈瘤疼痛位置在左季肋部癥狀：體格檢查：

通常無(wú)典型體征，主動(dòng)脈返流雜音的存在常提示升主動(dòng)脈瘤與馬凡綜合征及其相關(guān)疾病的特征。體格檢查：診斷檢查：X線片、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI診斷檢查：鑒別診斷：

鑒別動(dòng)脈瘤性疼痛和肌肉骨骼疼痛a.疼痛是否受體位影響，如果受影響，可能是肌肉骨骼性疼痛；b.患者是否有腰骶脊柱疾病或下背部疾?。ㄈ绻校伟Y狀可能不是源于主動(dòng)脈）c.患者是否感到肩胛間、背部疼痛，如果是，表明疼痛為動(dòng)脈瘤所致。鑒別診斷：治療：

外科手術(shù)介入治療雜交（外科手術(shù)加上介入治療）治療：侵入性治療的指征：胸主動(dòng)脈瘤已經(jīng)出現(xiàn)壓迫癥狀瘤體直徑>

5cm瘤體直徑增長(zhǎng)>

1cm/年假性動(dòng)脈瘤與夾層動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早手術(shù)侵入性治療的指征：胸主動(dòng)脈瘤已經(jīng)出現(xiàn)壓迫癥狀隨訪：

對(duì)于無(wú)癥狀的穩(wěn)定的患者，每2年應(yīng)進(jìn)行一次影像學(xué)檢查；對(duì)新病人，特別是中等大小的主動(dòng)脈，甚至可以每3-6個(gè)月檢查一次。隨訪：活動(dòng)限制：

推薦繼續(xù)進(jìn)行各種有氧活動(dòng)，包括跑步、游泳、騎自行車。

建議禁止從事身體接觸性體育活動(dòng)或需要爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，如足球、滑雪、滑水、騎馬等?；顒?dòng)限制：胸主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層概述：

急性主動(dòng)脈夾層為突發(fā)事件，血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，與中膜的夾層形成一個(gè)假性通道。概述：發(fā)病率：

約3/4以上的病人年齡大于40歲。50-70歲的夾層，男性發(fā)病率為同齡女性的2-3倍，有家族傾向者（馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病或先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈縮窄）；40歲以下者，男女發(fā)病率相等；1/2女性的夾層發(fā)生在妊辰期。發(fā)病率：分型：

最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：Ⅰ型：占70%，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈；Ⅱ型：占5%，僅累及升主動(dòng)脈，夾層終止于無(wú)名動(dòng)脈的近端；Ⅲ型：占25%，累及胸部降主動(dòng)脈（Ⅲa），通常延伸至腹主動(dòng)脈（Ⅲb）。Stanford分型：A型：所有累及升主動(dòng)脈的夾層；B型：所有其他夾層、不累及升主動(dòng)脈的稱為B型。分型：外科學(xué)：心臟外科—瓣膜、大血管疾病課件病因：

累及彈力纖維和膠原的疾病主要發(fā)生在40歲以下及馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病的患者；先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈縮窄；妊辰及其他：創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、體外循環(huán)的通道和其他升主動(dòng)脈的外科手術(shù)。病因：病程：

初期—內(nèi)膜撕裂期

第二期—夾層延伸期夾層最初含有薄的中膜的外層和外膜，

通常破入心包和左側(cè)胸膜腔假腔

假腔擴(kuò)大，達(dá)到動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)，最終可破裂病程：臨床表現(xiàn)

急性?shī)A層：發(fā)生在2周以內(nèi)；

慢性?shī)A層：超過(guò)2周以上為慢性?shī)A層。

A型：較年輕，平均年齡49歲，很少有高血壓病史（約30有），并發(fā)先天性心臟病較多；B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。

大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒(méi)有特殊的運(yùn)動(dòng)；但舉重運(yùn)動(dòng)員急性高血壓時(shí)可伴急性?shī)A層。臨床表現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層的臨床特征男女比例為3：1突發(fā)的、劇烈的、游走性胸痛高血壓：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出診斷或誤診而死亡無(wú)脈、血管雜音，休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

局限性功能障礙（20%）

暈厥、截癱、卒中

聲音嘶啞、Horner綜合征心肌缺血或梗死（10%）主動(dòng)脈關(guān)閉不全（總發(fā)生率25%，60%發(fā)生于A型）急性主動(dòng)脈夾層的臨床特征男女比例為3：1夾層時(shí)休克原因：

一種為低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或者心包組織而使循環(huán)血容量減少；另一種為心源性休克，為急性主動(dòng)脈瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。半數(shù)以上的患者到達(dá)醫(yī)院前有出汗或四肢濕冷，表現(xiàn)為休克，當(dāng)仍呈高血壓狀態(tài)。夾層時(shí)休克原因：體征：

上腹部疼痛或少尿、無(wú)尿通常表明腎動(dòng)脈受累；

一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；

主動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動(dòng)脈受累；

動(dòng)脈阻塞不完全可聽(tīng)到收縮期雜音；

心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔；

脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞；

神經(jīng)系統(tǒng)體征體征：診斷檢查

1.心電圖：當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可發(fā)生急性缺血改變，因?yàn)閵A層通常累及右冠，下壁缺血更常見(jiàn)；2.X片：如上縱隔增寬、主動(dòng)脈壁雙影、升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈寬度不一；心包積液或胸腔積液征象，特別是左胸；3.螺旋CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看