神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下培訓課件

神經(jīng)刺激儀神經(jīng)刺激器于1912年首次用于實施經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，1962年Greenblatt首次將便攜式神經(jīng)刺激器應(yīng)用于臨床。神經(jīng)刺激定位器的穿刺針具有獨特的絕緣外鞘，僅在針尖放電，穿刺針憑借刺激器產(chǎn)生單個刺激波，刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)的運動分支所支配的肌纖維收縮，借此幫助準確定位。7/28/20231神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)刺激儀針：刺激電流強度0—6.00mA刺激頻率1Hz,2Hz刺激沖動的帶寬0.1ms筆：刺激電流強度0—60mA刺激頻率1Hz,2Hz刺激沖動的帶寬1.0ms7/28/20232神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯腰神經(jīng)叢阻滯股神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯7/28/20233神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰神經(jīng)叢組成腰叢的組成：腰叢由胸12神經(jīng)前支一部分、腰1-腰3神經(jīng)前支及腰4前支的一部分組成，腰叢位于腰大肌深面腰椎橫突前方腰叢的分支包括：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)7/28/20234神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯區(qū)域7/28/20235神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥腰神經(jīng)叢支配區(qū)域的手術(shù)操作與近端坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合可完成髖部遠端整個小腿的手術(shù)（全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、交叉韌帶重建等）鎮(zhèn)痛禁忌癥極度脊椎前凸凝血疾患（后腹膜血腫）7/28/20236神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥穿破血管（椎旁靜脈）、局麻藥中毒類似硬膜外麻醉的作用彌散（對側(cè)）高位全脊麻預(yù)防方法避免過于朝內(nèi)側(cè)方向穿刺（朝著脊柱）給予試驗劑量7/28/20237神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯的實施患者體位：患者側(cè)臥（或坐位），頸椎向后屈曲穿刺部位：腰4棘突向尾端3cm，后正中線旁開4-5cm。保持矢狀面方向，接觸到腰5橫突將針回退，將針壓低，將針跨送過橫突（2cm）。腰4橫突水平穿刺也可行，在橫突下朝尾側(cè)進針，進針深度6-8cm陽性刺激反應(yīng)：股四頭肌收縮藥物劑量：局麻藥30-50ml。給予試驗量5ml導(dǎo)管置入：將留置導(dǎo)管送過鞘外距離須小于5cm7/28/20238神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯實施7/28/20239神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢阻滯問題的解決內(nèi)側(cè)肌群收縮:刺激到閉孔神經(jīng)，穿刺方向太靠內(nèi)，將針回退。接著適度朝外腓側(cè)肌群收縮：刺激到腰4神經(jīng)，穿刺方向?qū)嵲谔績?nèi)，將針回退，明顯地朝外側(cè)進針未接觸到橫突，未獲得刺激反應(yīng)：穿刺部位和穿刺方向可能太朝外側(cè)檢查穿刺部位與后正中線間的距離，根據(jù)患者體位調(diào)整穿刺方向，穿刺未接觸到橫突也能引出恰當?shù)年栃苑磻?yīng)7/28/202310神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)解剖簡介股神經(jīng)（腰2-4）：是腰叢最大的分支，自腰大肌外緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點稍外側(cè)經(jīng)韌帶深面、股動脈外側(cè)進入股三角區(qū)，隨即分為肌支、皮支，股神經(jīng)支配縫匠肌、恥骨肌、股四頭肌7/28/202311神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯區(qū)域7/28/202312神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥、并發(fā)癥適應(yīng)癥股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)操作與近端坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合可完成整個小腿的手術(shù)鎮(zhèn)痛禁忌癥：無并發(fā)癥：穿破血管（股靜脈或股動脈）7/28/202313神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯實施患者體位：患者仰臥，小腿輕度外展穿刺部位：腹股溝下，向尾端2cm，股動脈外側(cè)1-2cm。穿刺方向：平行于股動脈，朝頭端30-45o進針深度：2-4cm陽性反應(yīng)：大腿的股直肌收縮（髕骨舞蹈）局麻藥劑量：30-50ml導(dǎo)管置入：向頭端置入小于5cm7/28/202314神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯實施7/28/202315神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯問題解決內(nèi)側(cè)收縮：刺激到縫匠肌，通常為穿刺方向太靠內(nèi)，將針回退，稍將針移向外側(cè)直接刺激縫匠肌：較罕見，通常穿刺方向太靠外，稍將針移向內(nèi)側(cè)刺到股動脈：將針回退，穿刺方向移向外側(cè)潛在的錯誤和危險：縫匠肌收縮時注入局麻藥7/28/202316神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)解剖簡介坐骨神經(jīng)（腰4-骶3）是全身最長最粗大的神經(jīng)，自骶叢發(fā)出后，經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間，沿大腿后面中線下行，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)肌支支配大腿后肌群，關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)干分成兩大終支的變異較大，有的甚至在盆腔內(nèi)就分成兩支7/28/202317神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯區(qū)域7/28/202318神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥及并發(fā)癥適應(yīng)癥坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)操作與腰叢阻滯聯(lián)合可進行整個小腿的手術(shù)鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：刺破血管（臀下動脈）禁忌癥：無特殊7/28/202319神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯實施患者體位：患者側(cè)臥位，髖部屈曲45o，膝部屈曲70o穿刺部位：在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘的垂直中線上往尾端4-5cm；股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線與該垂線的交點即為穿刺點；進針方向垂直皮膚進針深度：5-8cm陽性反應(yīng)：來自腓神經(jīng)或脛神經(jīng)；足或趾的伸肌或屈肌局麻藥用量：20-40ml導(dǎo)管置入：置入須小于5cm7/28/202320神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯實施7/28/202321神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯陽性反應(yīng)7/28/202322神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯問題解決出現(xiàn)臀大肌收縮：直接的肌肉刺激，繼續(xù)進針直至引出典型的反應(yīng)刺激反應(yīng)來自坐骨支肌群：可注入局麻藥，作用起效延遲接觸到骨質(zhì)，無刺激反應(yīng)：往大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)間中線糾正穿刺方向7/28/202323神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)阻滯7/28/202324神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)阻滯7/28/202325神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)腘窩阻滯7/28/202326神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下外側(cè)遠端坐骨神經(jīng)阻滯7/28/202327神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)解剖簡介閉孔神經(jīng)從腰叢發(fā)出后自腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，貼小骨盆內(nèi)側(cè)壁前行、與閉孔血管伴行穿閉膜管出小骨盆，分前后兩支，分別經(jīng)短收肌前后進入大腿區(qū)，分布于內(nèi)收肌群。閉孔神經(jīng)肌支支配閉孔外肌，長、短、大收肌和股薄肌，皮支分布大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。閉孔神經(jīng)也發(fā)細支分布髖、膝關(guān)節(jié)7/28/202328神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)解剖簡介7/28/202329神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥及并發(fā)癥適應(yīng)癥膀胱腫瘤電切術(shù)時，抑制內(nèi)收肌反射治療內(nèi)收肌攣縮配合股神經(jīng)阻滯，治療術(shù)后內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥刺破血管(閉孔動脈或靜脈）禁忌癥：無7/28/202330神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯實施患者體位：患者仰臥，小腿旋外并外展穿刺部位：在恥骨結(jié)節(jié)下5-10cm，剛好在內(nèi)收長肌的外側(cè)。穿刺方向約頭外側(cè)45o，指向髂前上棘。進針深度4-6cm陽性反應(yīng)：來自內(nèi)收肌群局麻藥用量：10-15ml7/28/202331神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯實施7/28/202332神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯問題解決盡管有閉孔神經(jīng)阻滯依舊出現(xiàn)持續(xù)的內(nèi)收肌痙攣？另外再行股神經(jīng)阻滯，誘出與股神經(jīng)一同行走的閉孔神經(jīng)分支的麻