醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案（三篇）

第18頁共18頁醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審實(shí)施方案?為全面深?化醫(yī)藥衛(wèi)生?體制改革，?促進(jìn)醫(yī)院加?強(qiáng)自身建設(shè)?和管理，不?斷提高醫(yī)療?質(zhì)量，保障?醫(yī)療安全，?改善醫(yī)療服?務(wù)，提高醫(yī)?院整體服務(wù)?水平和服務(wù)?能力，滿足?人民群眾多?層次的醫(yī)療?服務(wù)需求，?____部?于____?年____?月開始了新?一輪醫(yī)院評(píng)?審的有關(guān)工?作，按照衛(wèi)?計(jì)委《醫(yī)院?評(píng)審暫行方?法》(衛(wèi)醫(yī)?管發(fā)〔__?__〕__?__號(hào))、?《三級(jí)綜合?醫(yī)院評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則?(____?版)》及《?____省?醫(yī)院評(píng)審工?作實(shí)施辦法?》(___?_衛(wèi)生計(jì)生?通〔___?_〕___?_號(hào))要求?，根據(jù)__?__省衛(wèi)計(jì)?委新一輪醫(yī)?院評(píng)審工作?部署，為扎?實(shí)、有效、?有序、有力?地推進(jìn)三甲?醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)?備工作，確?保我院順利?通過上級(jí)衛(wèi)?生行政管理?部門的評(píng)審?，結(jié)合我院?實(shí)際，制定?本實(shí)施方案?。一、指?導(dǎo)思想推?進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生?體制改革和?公立醫(yī)院改?革，堅(jiān)持醫(yī)?院公益性，?堅(jiān)持以病人?為中心，以?安全和質(zhì)量?建設(shè)為核心?，以三甲醫(yī)?院評(píng)審為動(dòng)?力，不斷加?強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)?，全面提高?醫(yī)院管理水?平、醫(yī)療技?術(shù)水平和服?務(wù)質(zhì)量。通?過迎評(píng)與達(dá)?標(biāo)過程，促?進(jìn)醫(yī)院持續(xù)?發(fā)展，滿足?人民群眾多?層次的醫(yī)療?服務(wù)需求。?二、目標(biāo)?任務(wù)(一?)以三甲醫(yī)?院評(píng)審作為?醫(yī)院當(dāng)前工?作的抓手和?主線，全院?上下進(jìn)行廣?泛動(dòng)員和培?訓(xùn)，把pd?ca循環(huán)等?先進(jìn)管理工?具貫穿于日?常工作始終?。通過完善?和執(zhí)行醫(yī)院?管理規(guī)章制?度及工作流?程，抓好醫(yī)?院軟件、硬?件建設(shè)，實(shí)?現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量、服務(wù)質(zhì)?量和管理水?平的持續(xù)改?進(jìn)，確保我?院各項(xiàng)指標(biāo)?達(dá)到三甲醫(yī)?院標(biāo)準(zhǔn)，并?以優(yōu)異成績(jī)?通過上級(jí)衛(wèi)?生行政管理?部門的評(píng)審?。(二)?通過三甲醫(yī)?院評(píng)審，進(jìn)?一步完善我?院科學(xué)管理?的長(zhǎng)效機(jī)制?，提高醫(yī)院?整體實(shí)力，?促進(jìn)醫(yī)院全?面、協(xié)調(diào)、?可持續(xù)發(fā)展?。三、_?___機(jī)構(gòu)?成立三級(jí)?甲等醫(yī)院評(píng)?審領(lǐng)導(dǎo)小組?組長(zhǎng)：__?__副組長(zhǎng)?：____?領(lǐng)導(dǎo)小組下?設(shè)執(zhí)行小組?：組長(zhǎng)：_?___副組?長(zhǎng)：___?_成員：_?___辦公?室設(shè)在評(píng)審?辦，辦公室?主任___?_，辦公室?副主任__?__醫(yī)療藥?學(xué)組、院感?護(hù)理組、綜?合管理組三?個(gè)工作實(shí)施?小組___?_科室主任?、及每科室?至少有一名?內(nèi)審員(在?主任領(lǐng)導(dǎo)下?負(fù)責(zé)本科室?的評(píng)審工作?)四、工?作職責(zé)(?一)三級(jí)甲?等醫(yī)院評(píng)審?領(lǐng)導(dǎo)小組?1、全面負(fù)?責(zé)評(píng)審三甲?醫(yī)院的工作?指導(dǎo)及__?__；2?、做好評(píng)審?過程中的協(xié)?調(diào)運(yùn)作工作?；3、_?___動(dòng)員?學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)?則；4、?____制?定迎接三甲?醫(yī)院評(píng)審的?工作任務(wù)分?解方案；?5、指導(dǎo)各?專業(yè)根據(jù)評(píng)?審要求和評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)開展?自查和整改?。(二)?三級(jí)甲等醫(yī)?院評(píng)審辦公?室1、負(fù)?責(zé)制定迎評(píng)?工作實(shí)施方?案和具體工?作計(jì)劃，解?讀《三級(jí)綜?合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)?則》指標(biāo)內(nèi)?涵，明確和?細(xì)化迎評(píng)工?作內(nèi)容和目?標(biāo)任務(wù)，以?及全院各項(xiàng)?迎評(píng)任務(wù)的?安排工作；?2、為院?領(lǐng)導(dǎo)小組決?策提供信息?服務(wù)以及迎?評(píng)需要的對(duì)?外聯(lián)絡(luò)工作?；3、負(fù)?責(zé)____?、推動(dòng)評(píng)審?工作按計(jì)劃?、分步驟進(jìn)?行；4、?負(fù)責(zé)___?_評(píng)審工作?全院性的學(xué)?習(xí)、培訓(xùn)和?考試工作；?5、__?__職能部?門及科室迎?評(píng)工作的督?查活動(dòng)，并?及時(shí)提出反?饋及整改建?議；6、?督促各職能?部門、科室?各項(xiàng)迎評(píng)工?作的落實(shí)；?7、定期?向評(píng)審工作?領(lǐng)導(dǎo)小組匯?報(bào)迎評(píng)工作?的進(jìn)展情況?，并就特殊?問題提交討?論；8、?負(fù)責(zé)迎評(píng)資?料的收集、?整理、匯編?、建檔工作?；9、完?成評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)?小組交辦的?有關(guān)工作；?10、負(fù)?責(zé)專家評(píng)審?工作對(duì)應(yīng)人?員的安排。?五、實(shí)施?步驟迎評(píng)?活動(dòng)分為。?學(xué)習(xí)動(dòng)員、?自查初評(píng)、?持續(xù)改進(jìn)、?模擬評(píng)審、?迎評(píng)沖刺五?個(gè)階段。?(一)學(xué)習(xí)?動(dòng)員階段(?____年?____月?____日?～____?月____?日)1.?成立醫(yī)院三?甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)?小組及辦公?室，制定并?印發(fā)評(píng)審工?作實(shí)施方案?，層層召開?動(dòng)員大會(huì)，?切實(shí)增強(qiáng)全?體員工對(duì)醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?工作重要性?和必要性的?認(rèn)識(shí)。2?.深入學(xué)習(xí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。?醫(yī)院將《三?級(jí)綜合醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)?施細(xì)則》中?的各項(xiàng)目標(biāo)?任務(wù)分解到?相關(guān)部門和?科室，由責(zé)?任科室牽頭?，____?相關(guān)人員集?中培訓(xùn)。同?時(shí)，各職能?部門、科室?____本?單位員工進(jìn)?行培訓(xùn)，做?到人人知曉?、懂執(zhí)行。?3.各科?主任和護(hù)士?長(zhǎng)必須掌握?本科室的評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)及專?業(yè)的評(píng)審內(nèi)?容和評(píng)審方?式。4.?各科室要緊?密聯(lián)系工作?實(shí)際，__?__全科人?員對(duì)照評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)，逐條?認(rèn)真分析，?找出差距。?5.宣傳?科要在醫(yī)院?網(wǎng)頁設(shè)立三?甲迎評(píng)專欄?，并利用報(bào)?刊、宣傳欄?等媒體，大?力宣傳迎評(píng)?工作的動(dòng)態(tài)?和經(jīng)驗(yàn)；黨?辦、團(tuán)委、?工會(huì)要向全?院黨員、青?年團(tuán)員、工?會(huì)會(huì)員發(fā)出?倡議，號(hào)召?全員參與三?甲迎評(píng)工作?，在全院形?成“人人了?解評(píng)審，人?人重視評(píng)審?，人人參與?評(píng)審”的良?好氛圍。?(二)自查?初評(píng)階段(?____年?____月?____日?～____?月____?日)1.?各科室對(duì)照?三級(jí)綜合醫(yī)?院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?及各自工作?任務(wù)、職責(zé)?，逐項(xiàng)逐條?進(jìn)行分析、?自查。2?.評(píng)審辦要?____責(zé)?任科室做好?初評(píng)摸底工?作。初評(píng)時(shí)?責(zé)任科室要?對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，?按“目前狀?況”、“經(jīng)?過努力持續(xù)?改進(jìn)后”進(jìn)?行客觀評(píng)定?。評(píng)價(jià)采用?a、b、c?、d四檔表?達(dá)方式；對(duì)?“目前狀況?”自查檔次?為b、c、?d的項(xiàng)目，?認(rèn)真查找原?因，按照p?dca循環(huán)?的原理制定?改進(jìn)方案，?并于___?_月___?_日前以電?子表格形式?將自查報(bào)告?上交到評(píng)審?辦。評(píng)審辦?對(duì)各科室自?查報(bào)告進(jìn)行?匯總，“經(jīng)?過努力持續(xù)?改進(jìn)后”檔?次仍為b、?c、d的項(xiàng)?目，提交醫(yī)?院三甲評(píng)審?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組進(jìn)行研究?，制定改進(jìn)?措施，促_?___價(jià)檔?次的提升。?1.各責(zé)?任科室要對(duì)?照《三級(jí)綜?合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)?則》要求，?對(duì)現(xiàn)有的工?作制度、流?程、應(yīng)急預(yù)?案、相關(guān)人?員職責(zé)等進(jìn)?行一次全面?梳理，及時(shí)?修訂，匯編?成冊(cè)，由各?科室___?_學(xué)習(xí)、貫?徹落實(shí)。?2.評(píng)審辦?____各?專業(yè)組制定?《醫(yī)、護(hù)、?藥、技、行?政后勤人員?三甲評(píng)審應(yīng)?知應(yīng)會(huì)手冊(cè)?》，印發(fā)至?人手一冊(cè)。?相關(guān)專業(yè)人?員要認(rèn)真學(xué)?習(xí)、牢牢掌?握，評(píng)審辦?隨機(jī)抽查、?考核。3?.各部門、?科室要對(duì)照?標(biāo)準(zhǔn)制定出?本科室評(píng)審?達(dá)標(biāo)的計(jì)劃?。要逐項(xiàng)分?析并找出本?科室、本專?業(yè)差距，制?定切實(shí)可行?的創(chuàng)建和整?改措施，并?落實(shí)到人。?尤其是差距?較大的項(xiàng)目?要有相應(yīng)的?達(dá)標(biāo)措施。?科室通過努?力能完成的?項(xiàng)目，要指?定專人限期?完成達(dá)標(biāo)。?科室確實(shí)無?法解決的問?題，要附上?本科室的建?議，上報(bào)評(píng)?審辦公室。?____?人事科、醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部等部門要?按照評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)進(jìn)一步理?順科室和人?員的配置，?達(dá)到崗位(?特種)與資?質(zhì)要求相符?，醫(yī)療文書?與資質(zhì)要求?相符，排班?、值班與資?質(zhì)要求相符?，相關(guān)證書?與人員相符?。5.醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部要強(qiáng)化醫(yī)?務(wù)人員“三?基三嚴(yán)”培?訓(xùn)考核，按?照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?落實(shí)醫(yī)、護(hù)?、藥、技人?員培訓(xùn)項(xiàng)目?，確保做到?人人參與、?人人達(dá)標(biāo)。?考核內(nèi)容主?要為：除顫?儀、呼吸機(jī)?、洗胃機(jī)等?儀器操作；?心肺復(fù)蘇、?氣管插管、?靜脈開放等?急救技術(shù)；?各類操作技?能、流程與?規(guī)范；核心?制度、崗位?職責(zé)、法律?法規(guī)等管理?相關(guān)知識(shí)。?6.認(rèn)真?落實(shí)三甲評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)中的?財(cái)務(wù)管理、?后勤管理的?要求，進(jìn)一?步增強(qiáng)服務(wù)?意識(shí)，改善?工作流程，?細(xì)化服務(wù)，?為患者和醫(yī)?院職工分別?營(yíng)造良好的?就醫(yī)環(huán)境和?工作環(huán)境。?7.信息?管理科要加?強(qiáng)醫(yī)院信息?管理系統(tǒng)建?設(shè)。要建立?和完善醫(yī)護(hù)?工作站系統(tǒng)?、醫(yī)院質(zhì)量?監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、?醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審輔助系統(tǒng)?等，確保能?連續(xù)、系統(tǒng)?、準(zhǔn)確地采?集、存儲(chǔ)、?傳遞、處理?相關(guān)信息，?保障網(wǎng)絡(luò)信?息安全，為?醫(yī)院管理、?臨床醫(yī)療服?務(wù)提供技術(shù)?支撐。8?.開展優(yōu)質(zhì)?服務(wù)和誠(chéng)信?服務(wù)。相關(guān)?職能科室要?結(jié)合醫(yī)院實(shí)?際，制定服?務(wù)質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)的計(jì)劃?，規(guī)范醫(yī)療?護(hù)理行為，?進(jìn)一步提高?服務(wù)質(zhì)量。?9.各科?室要認(rèn)真做?好資料準(zhǔn)備?工作。準(zhǔn)備?資料時(shí)要逐?條核實(shí)，按?評(píng)審要求建?立資料柜、?資料夾，分?別裝盒，并?做到目錄清?晰、層次清?楚、內(nèi)容翔?實(shí)。資料封?面、目錄式?樣、文件盒?、裝釘順序?要全院統(tǒng)一?。10.?加強(qiáng)細(xì)節(jié)管?理，全面提?高各項(xiàng)工作?質(zhì)量。全院?各科室要大?力倡導(dǎo)求真?務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?細(xì)致的工作?作風(fēng)，認(rèn)真?落實(shí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)，以查找?工作中缺陷?為手段，以?整改缺陷為?目標(biāo)，把各?項(xiàng)工作做細(xì)?、做實(shí)、做?嚴(yán)，力爭(zhēng)盡?快使本科室?的工作全面?達(dá)標(biāo)。1?1.評(píng)審辦?要____?責(zé)任科室對(duì)?持續(xù)改進(jìn)的?情況進(jìn)行督?導(dǎo)、檢查、?評(píng)價(jià)。(?四)模擬評(píng)?審階段(_?___年_?___月_?___日～?____年?____月?____日?)主要任?務(wù)是按照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)?進(jìn)行有計(jì)劃?的模擬評(píng)審?，全面細(xì)化?落實(shí)各項(xiàng)評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)。?1.各科室?要根據(jù)評(píng)審?工作的實(shí)施?情況，反復(fù)?____自?查自評(píng)。通?過努力可以?得到的檔次?堅(jiān)決不能下?調(diào)，能拿a?級(jí)的，絕不?拿b級(jí)；能?拿b級(jí)的絕?不拿c級(jí)。?各科室模擬?評(píng)審結(jié)果要?形成書面報(bào)?告報(bào)評(píng)審辦?公室。2?.評(píng)審辦要?采取現(xiàn)場(chǎng)考?核、查閱資?料、理論與?技術(shù)操作考?核、技術(shù)項(xiàng)?目評(píng)估等評(píng)?審方式，對(duì)?各科室達(dá)標(biāo)?工作進(jìn)行醫(yī)?院內(nèi)審。根?據(jù)內(nèi)審情況?評(píng)出合格、?不合格科室?。對(duì)于不合?格的科室要?進(jìn)行重點(diǎn)幫?扶，采取有?力措施限期?整改。3?.邀請(qǐng)?jiān)和?三甲醫(yī)院評(píng)?審專家組對(duì)?醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)?審工作進(jìn)行?評(píng)估，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過?程中存在的?問題和差距?，限時(shí)整改?。4.評(píng)?審辦要在項(xiàng)?目自評(píng)檔次?比例符合三?甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?后，準(zhǔn)備《?醫(yī)院評(píng)審申?請(qǐng)書》、《?醫(yī)院自評(píng)報(bào)?告》、《評(píng)?審周期內(nèi)接?受衛(wèi)生行政?部門及其他?有關(guān)部門檢?查、指導(dǎo)結(jié)?果及整改情?況》、《評(píng)?審周期內(nèi)各?年度出院患?者病案首頁?信息及其他?反映醫(yī)療質(zhì)?量安全、醫(yī)?院效率及診?療水平等的?數(shù)據(jù)信息》?等材料，經(jīng)?____市?衛(wèi)計(jì)委審核?同意后，向?____衛(wèi)?計(jì)委申報(bào)評(píng)?審。(五?)迎評(píng)沖刺?階段(__?__年__?__月__?__日～_?___年_?___月_?___日)?主要任務(wù)?是鞏固迎評(píng)?成果，迎接?評(píng)審。1?.評(píng)審辦要?按照評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)全院迎?評(píng)工作進(jìn)行?進(jìn)一步全面?細(xì)查，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題，?及時(shí)處理。?2.各科?室要抓緊時(shí)?間進(jìn)行最后?的梳理和準(zhǔn)?備。3.?各職能科室?要特別注重?現(xiàn)場(chǎng)考核，?____細(xì)?節(jié)，進(jìn)一步?查找缺陷，?使各項(xiàng)工作?做得更扎實(shí)?、完善。?4.評(píng)審辦?要做好迎評(píng)?相關(guān)細(xì)節(jié)工?作，合理分?工，分頭負(fù)?責(zé)。如制作?匯報(bào)課件，?成立評(píng)審接?待引領(lǐng)小組?，安排評(píng)審?專家辦公用?房等。六?、工作要求?(一)健?全____?，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?1.我院?三甲醫(yī)院迎?評(píng)工作實(shí)行?院長(zhǎng)掛帥、?分管院長(zhǎng)主?抓、職能科?室及臨床科?室各負(fù)其責(zé)?、層層落實(shí)?的工作責(zé)任?制。醫(yī)院成?立三甲醫(yī)院?評(píng)審工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，全?面負(fù)責(zé)迎評(píng)?工作的領(lǐng)導(dǎo)?、____?及協(xié)調(diào)工作?。2.醫(yī)?院評(píng)審辦公?室在醫(yī)院評(píng)?審領(lǐng)導(dǎo)小組?的領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)迎接三?甲醫(yī)院評(píng)審?的策劃、_?___、指?導(dǎo)、協(xié)調(diào)和?監(jiān)督等工作?，制訂全院?評(píng)審實(shí)施方?案、各階段?工作進(jìn)度安?排和工作要?求，督促指?導(dǎo)、檢查考?核全院迎評(píng)?工作，、匯?總分析各類?信息資料，?做好上下反?饋，完成迎?評(píng)所需的各?種報(bào)表及其?他相關(guān)資料?。3.醫(yī)?院評(píng)審辦公?室分醫(yī)療藥?學(xué)組、院感?護(hù)理組、綜?合管理組三?個(gè)工作實(shí)施?小組。各小?組要按照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)及職?責(zé)范圍的任?務(wù)，抓好方?案實(shí)施、自?查整改、評(píng)?審迎檢工作?的落實(shí)。?4.各科室?要根據(jù)醫(yī)院?評(píng)審實(shí)施方?案、分解任?務(wù)、各階段?工作安排和?要求，及時(shí)?布署和抓好?落實(shí)，加大?督促指導(dǎo)、?檢查考核的?力度，做好?資料的、建?冊(cè)歸檔工作?。5.各?黨支部、團(tuán)?支部、工會(huì)?、婦委會(huì)及?廣大黨員、?共青團(tuán)員和?學(xué)科帶頭人?，在迎評(píng)工?作中要起模?范帶頭作用?，團(tuán)結(jié)廣大?職工實(shí)干巧?干、創(chuàng)先爭(zhēng)?優(yōu)，為迎接?三甲醫(yī)院評(píng)?審作出積極?貢獻(xiàn)。(?二)落實(shí)責(zé)?任，分工合?作迎接三?甲醫(yī)院評(píng)審?事關(guān)全院各?科室，涉及?每一位職工?。要把評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)及工作?要求層層分?解，落實(shí)到?崗、到人。?要簽訂責(zé)任?書，逐條落?實(shí)到醫(yī)院各?分管領(lǐng)導(dǎo)、?相關(guān)職能部?門和臨床科?室，做到責(zé)?任明確，分?工負(fù)責(zé)，落?實(shí)有力。同?時(shí)，全院上?下要同心同?德，團(tuán)結(jié)合?作，齊抓共?管，不留死?角。評(píng)審檔?次不該下降?的項(xiàng)目絕不?允許下降，?有條件獲得?檔次提升的?項(xiàng)目一定要?爭(zhēng)取提升，?檔次提升有?困難的項(xiàng)目?要盡力克服?苦難爭(zhēng)取提?升。(三?)責(zé)任追究?，降檔問責(zé)?建立責(zé)任?追究制度。?為保證迎評(píng)?工作的順利?實(shí)施，評(píng)審?辦要制定嚴(yán)?格的獎(jiǎng)懲考?核辦法，把?評(píng)審各個(gè)階?段的工作作?為一項(xiàng)重要?內(nèi)容進(jìn)行考?核。要實(shí)行?項(xiàng)目評(píng)定檔?次下降問責(zé)?制。對(duì)措施?不力、落實(shí)?不到位造成?評(píng)審中項(xiàng)目?評(píng)定檔次下?降、考核不?達(dá)標(biāo)的科室?或個(gè)人，嚴(yán)?格追究責(zé)任?。在迎評(píng)中?科室、個(gè)人?的表現(xiàn)將作?為評(píng)先、評(píng)?優(yōu)、晉升、?職稱聘用等?的重要依據(jù)?。(四)?加大宣傳，?營(yíng)造氛圍?各黨支部、?團(tuán)支部、工?會(huì)、婦委會(huì)?及各科室圍?繞評(píng)審工作?，創(chuàng)新形式?，豐富載體?，開展有實(shí)?效、有促進(jìn)?、有意義的?活動(dòng)，營(yíng)造?人人皆知、?人人參與、?人人有責(zé)的?全院備戰(zhàn)、?積極迎評(píng)的?良好局面。?(五)科?學(xué)謀劃，統(tǒng)?籌兼顧以?迎接三甲評(píng)?審工作作為?醫(yī)院工作的?抓手和主線?，妥善處理?好評(píng)審工作?與醫(yī)院日常?工作的關(guān)系?，把各項(xiàng)工?作同安排、?同落實(shí)、同?督查，使之?相互滲透、?相互促進(jìn)、?相得益彰，?統(tǒng)籌兼顧。?醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審實(shí)施方?案（二）?一、指導(dǎo)思?想以__?__和__?__為指導(dǎo)?，深入貫徹?落實(shí)___?_，認(rèn)真按?照____?省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院等級(jí)評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)工作要?求，切實(shí)做?好各項(xiàng)工作?，促進(jìn)醫(yī)院?管理、醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)院?服務(wù)、醫(yī)療?安全、診療?效果、技術(shù)?水平和社會(huì)?效益有明顯?提升；持續(xù)?推進(jìn)學(xué)科建?設(shè)，構(gòu)建和?諧醫(yī)院。通?過等級(jí)評(píng)審?，進(jìn)一步完?善醫(yī)院科學(xué)?管理長(zhǎng)效機(jī)?制，提高醫(yī)?院整體實(shí)力?和醫(yī)院服務(wù)?質(zhì)量，促進(jìn)?醫(yī)院全面、?協(xié)調(diào)、可持?續(xù)發(fā)展。?二、___?_保障1?.成立以院?長(zhǎng)為組長(zhǎng)的?醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審領(lǐng)導(dǎo)小組?，各分管負(fù)?責(zé)人主抓，?職能部門及?各科室按工?作職能各負(fù)?其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)?小組全面負(fù)?責(zé)等級(jí)評(píng)審?工作的領(lǐng)導(dǎo)?、____?及督查工作?，做好與政?府、衛(wèi)生行?政主管部門?及各相關(guān)單?位____?請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)?作工作。?2.建立醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?工作辦公室?，負(fù)責(zé)等級(jí)?評(píng)審的具體?工作，制定?全院實(shí)施方?案、各階段?工作安排和?工作要求，?督促、指導(dǎo)?、檢查、考?核等級(jí)評(píng)審?工作，、匯?總分析各類?資料信息，?做好上下反?饋，完成評(píng)?審達(dá)標(biāo)所需?的各種相關(guān)?資料。3?.全院分為?管理、醫(yī)療?及藥事、門?診及護(hù)理、?院感、醫(yī)技?等方面，由?院領(lǐng)導(dǎo)牽頭?負(fù)責(zé)，按照?《____?省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院等級(jí)評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)(試行?)(___?_年版)》?和近三年開?展的醫(yī)院管?理年及醫(yī)療?質(zhì)量萬里行?活動(dòng)的要求?及專家組督?導(dǎo)意見，做?好____?實(shí)施、自查?整改、評(píng)審?迎檢工作。?4.各職?能部門、各?科室要根據(jù)?醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)?施方案中各?階段的工作?安排和要求?，及時(shí)進(jìn)行?部署、落實(shí)?，加大督促?指導(dǎo)、檢查?考核力度，?做好資料、?建冊(cè)歸檔、?宣傳動(dòng)員與?聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工?作。5.?全院各臨床?、醫(yī)技科室?在醫(yī)院的統(tǒng)?一部署下，?責(zé)任到人，?有計(jì)劃、有?步驟地完成?本科室的評(píng)?審達(dá)標(biāo)計(jì)劃?、醫(yī)院階段?性工作安排?及相關(guān)資料?準(zhǔn)備工作。?三、目標(biāo)?任務(wù)1.?順利通過市?縣衛(wèi)生局對(duì)?我院等級(jí)評(píng)?定的達(dá)標(biāo)。?2.通過?評(píng)審達(dá)標(biāo)，?進(jìn)一步完善?醫(yī)院科學(xué)管?理的長(zhǎng)效機(jī)?制，規(guī)范醫(yī)?院管理，建?立一支醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)好、技?術(shù)精湛、服?務(wù)優(yōu)良的職?工隊(duì)伍和合?理的人才梯?隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)?院全面、協(xié)?調(diào)、可持續(xù)?發(fā)展。四?、工作步驟?與要求㈠?宣傳動(dòng)員、?學(xué)習(xí)實(shí)施方?案和落實(shí)《?____省?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?等級(jí)評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)(試行)?(____?年版)》階?段(___?_年1-_?___月)?1.召開?全院動(dòng)員大?會(huì)，制定實(shí)?施方案，明?確各階段工?作安排和工?作要求，成?立評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組、辦公室?及督導(dǎo)組，?明確責(zé)任人?，將《__?__省鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院等級(jí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(?試行)(_?___年版?)》落實(shí)到?相關(guān)責(zé)任人?。2.各?職能科室_?___人員?認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)?施方案和《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》，?結(jié)合科室管?理職能以及?以往各項(xiàng)工?作檢查中領(lǐng)?導(dǎo)及專家提?出的意見和?建議，逐條?比對(duì)、找出?差距、查漏?補(bǔ)缺、制定?落實(shí)方法，?迎接等級(jí)評(píng)?審。3.?各臨床科室?重點(diǎn)落實(shí)關(guān)?鍵性醫(yī)療制?度，落實(shí)病?歷書寫規(guī)范?，加強(qiáng)三基?訓(xùn)練。4?.各醫(yī)技科?室，要認(rèn)真?按照《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款》?和相關(guān)法律?法規(guī)、準(zhǔn)入?管理的規(guī)定?，逐條對(duì)照?、逐條落實(shí)?。5.各?負(fù)責(zé)人要認(rèn)?真按照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》要求?，及時(shí)進(jìn)行?回顧性的補(bǔ)?充和完善。?6.根據(jù)?評(píng)審達(dá)標(biāo)工?作的階段性?工作內(nèi)容，?利用宣傳欄?、電子屏及?其他形式廣?泛宣傳，在?本院院務(wù)公?開欄成立專?門欄目，及?時(shí)公布評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作動(dòng)?態(tài)和最新工?作狀況，營(yíng)?造評(píng)審達(dá)標(biāo)?全員參與人?人重視的氛?圍。7.?等級(jí)評(píng)審領(lǐng)?導(dǎo)小組、各?職能部門結(jié)?合階段性工?作及具體情?況，及時(shí)召?開各種會(huì)議?，研究分析?、制定工作?落實(shí)方法，?總結(jié)分析工?作開展情況?。㈡自查?準(zhǔn)備、自評(píng)?整改階段(?____年?____月?—____?月)1.?各督導(dǎo)工作?組、各職能?科室按照《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》，?結(jié)合醫(yī)院具?體情況，加?大管理力度?，按照職能?抓好、落實(shí)?好各項(xiàng)工作?。2.各?職能科室、?臨床醫(yī)技科?室對(duì)照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》，逐?項(xiàng)分析，查?找存在問題?，認(rèn)真落實(shí)?實(shí)施計(jì)劃與?具體措施，?保證達(dá)標(biāo)。?3.各部?門、各科室?按評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作的實(shí)施?情況，要有?計(jì)劃的多次?____自?查，不斷地?查漏補(bǔ)缺，?必須得到的?分值堅(jiān)決不?丟失。4?.各職能部?門、各科室?按《評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)條款細(xì)則?》要求，進(jìn)?一步規(guī)范、?完善各類資?料，時(shí)間涵?蓋為___?_年至__?__年，應(yīng)?有詳實(shí)的原?始材料做支?撐，完成評(píng)?審材料的準(zhǔn)?備。匯報(bào)材?料和評(píng)審工?作辦公室要?求的自查報(bào)?告、管理報(bào)?告、情況分?析必須表述?準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)?真實(shí)，及時(shí)?上報(bào)。5?.領(lǐng)導(dǎo)小組?按照《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)?則》，由組?長(zhǎng)親自帶隊(duì)?____進(jìn)?行督導(dǎo)組全?面自查，_?___年_?___月底?完成自查及?督促整改。?㈢持續(xù)改?進(jìn)、評(píng)審迎?檢階段(_?___年_?___月-?--___?_月)1.?根據(jù)內(nèi)審評(píng)?分情況，持?續(xù)改進(jìn)。填?寫好相關(guān)材?料報(bào)縣衛(wèi)生?局評(píng)審委員?會(huì)。2.?改善就醫(yī)環(huán)?境、完善服?務(wù)設(shè)施，實(shí)?現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境?的美化、綠?化、潔凈與?溫馨，營(yíng)造?醫(yī)院等級(jí)評(píng)?審的氛圍。?3.全院?職工以良好?的精神面貌?、優(yōu)質(zhì)的服?務(wù)、精湛的?技術(shù)、扎實(shí)?的評(píng)審達(dá)標(biāo)?匯報(bào)材料，?迎接省衛(wèi)生?廳評(píng)審委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和?專家的考核?評(píng)審。4?.宣傳組和?聯(lián)絡(luò)組做好?宣傳、接待?安排工作，?聯(lián)絡(luò)人員和?接待人員責(zé)?任到人。?五、工作重?點(diǎn)及考核落?實(shí)㈠評(píng)審?工作資料完?善和準(zhǔn)備工?作重點(diǎn)以《?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條?款細(xì)則》為?準(zhǔn)。各科室?要將___?_年至__?__年下發(fā)?的各類文件?、通知進(jìn)行?收集、整理?、歸類成冊(cè)?。按照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》，需?要書面分析?材料的必須?完善，需要?統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說?明的必須以?規(guī)范格式準(zhǔn)?備，需要各?部門配合完?成的，由醫(yī)?院評(píng)審工作?辦公室協(xié)調(diào)?辦理。㈡?將等級(jí)評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作納?入每月的綜?合目標(biāo)考核?管理，加大?考核獎(jiǎng)懲力?度，各督職?能部門為院?級(jí)考核單位?，科室可根?據(jù)內(nèi)部開展?情況進(jìn)行考?核。領(lǐng)導(dǎo)小?組要加大管?理考核力度?，及時(shí)進(jìn)行?布置、落實(shí)?、指導(dǎo)，不?定期進(jìn)行督?查。㈢醫(yī)?院等級(jí)評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作，?事關(guān)醫(yī)院發(fā)?展，凡是對(duì)?評(píng)審工作不?重視、工作?無進(jìn)展、未?認(rèn)真按照評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)開展?工作、資料?準(zhǔn)備粗陋倉?促、各種記?錄不規(guī)范，?醫(yī)院將嚴(yán)格?實(shí)行責(zé)任倒?查和責(zé)任追?究。評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作結(jié)?束后，醫(yī)院?將對(duì)工作成?績(jī)顯著、有?突出貢獻(xiàn)，?具有無私奉?獻(xiàn)精神和大?局意識(shí)的_?___和個(gè)?人予以全院?表彰獎(jiǎng)勵(lì)。?㈣評(píng)審達(dá)標(biāo)?工作堅(jiān)持“?誰主管，誰?負(fù)責(zé)”的工?作責(zé)任制，?領(lǐng)導(dǎo)小組組?長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，?各分管負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)分管?部門的評(píng)審?工作，同時(shí)?負(fù)責(zé)督導(dǎo)工?作組的督導(dǎo)?檢查指導(dǎo)工?作，涉及到?多科室多部?門的檢查項(xiàng)?目，交評(píng)審?工作辦公室?協(xié)調(diào)處理，?特殊事宜報(bào)?領(lǐng)導(dǎo)小組決?定。評(píng)審?達(dá)標(biāo)具體工?作按《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)?則》中明確?的責(zé)任科室?和科主任負(fù)?責(zé)，各科室?主任是評(píng)審?達(dá)標(biāo)工作的?第一責(zé)任人?，各級(jí)干部?要在評(píng)審達(dá)?標(biāo)工作中切?實(shí)履行好職?責(zé)，真抓實(shí)?干，不走過?場(chǎng)，保證評(píng)?審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)?工作扎實(shí)有?效。醫(yī)院?等級(jí)評(píng)審工?作量大，涉?及到醫(yī)院的?方方面面，?需要全院各?科室、全院?職工的共同?努力才能完?成。醫(yī)院?等級(jí)評(píng)審實(shí)?施方案（三?）一、指?導(dǎo)思想以?____和?____為?指導(dǎo)，深入?貫徹落實(shí)_?___，認(rèn)?真按照__?__省鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院等級(jí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工?作要求，切?實(shí)做好各項(xiàng)?工作，促進(jìn)?醫(yī)院管理、?醫(yī)療質(zhì)量、?醫(yī)院服務(wù)、?醫(yī)療安全、?診療效果、?技術(shù)水平和?社會(huì)效益有?明顯提升；?持續(xù)推進(jìn)學(xué)?科建設(shè)，構(gòu)?建和諧醫(yī)院?。通過等級(jí)?評(píng)審，進(jìn)一?步完善醫(yī)院?科學(xué)管理長(zhǎng)?效機(jī)制，提?高醫(yī)院整體?實(shí)力和醫(yī)院?服務(wù)質(zhì)量，?促進(jìn)醫(yī)院全?面、協(xié)調(diào)、?可持續(xù)發(fā)展?。二、_?___保障?1.成立?以院長(zhǎng)為組?長(zhǎng)的醫(yī)院等?級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)?小組，各分?管負(fù)責(zé)人主?抓，職能部?門及各科室?按工作職能?各負(fù)其責(zé)。?領(lǐng)導(dǎo)小組全?面負(fù)責(zé)等級(jí)?評(píng)審工作的?領(lǐng)導(dǎo)、__?__及督查?工作，做好?與政府、衛(wèi)?生行政主管?部門及各相?關(guān)單位__?__請(qǐng)示協(xié)?調(diào)運(yùn)作工作?。2.建?立醫(yī)院等級(jí)?評(píng)審工作辦?公室，負(fù)責(zé)?等級(jí)評(píng)審的?具體工作，?制定全院實(shí)?施方案、各?階段工作安?排和工作要?求，督促、?指導(dǎo)、檢查?、考核等級(jí)?評(píng)審工作，?、匯總分析?各類資料信?息，做好上?下反饋，完?成評(píng)審達(dá)標(biāo)?所需的各種?相關(guān)資料。?3.全院?分為管理、?醫(yī)療及藥事?、門診及護(hù)?理、院感、?醫(yī)技等方面?，由院領(lǐng)導(dǎo)?牽頭負(fù)責(zé)，?按照《__?__省鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院等級(jí)?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(?試行)(_?___年版?)》和近三?年開展的醫(yī)?院管理年及?醫(yī)療質(zhì)量萬?里行活動(dòng)的?要求及專家?組督導(dǎo)意見?，做好__?__實(shí)施、?自查整改、?評(píng)審迎檢工?作。4.?各職能部門?、各科室要?根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)?建實(shí)施方案?中各階段的?工作安排?和要求，及?時(shí)進(jìn)行部署?、落實(shí)，加?大督促指導(dǎo)?、檢查考核?力度，做好?資料、建冊(cè)?歸檔、宣傳?動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)?協(xié)調(diào)工作。?5.全院?各臨床、醫(yī)?技科室在醫(yī)?院的統(tǒng)一部?署下，責(zé)任?到人，有計(jì)?劃、有步?驟地完成本?科室的評(píng)審?達(dá)標(biāo)計(jì)劃、?醫(yī)院階段性?工作安排及?相關(guān)資料準(zhǔn)?備工作。?三、目標(biāo)任?務(wù)1.順?利通過市縣?衛(wèi)生局對(duì)我?院等級(jí)評(píng)定?的達(dá)標(biāo)。?2.通過評(píng)?審達(dá)標(biāo)，進(jìn)?一步完善醫(yī)?院科學(xué)管理?的長(zhǎng)效機(jī)制?，規(guī)范醫(yī)?院管理，建?立一支醫(yī)德?醫(yī)風(fēng)好、技?術(shù)精湛、服?務(wù)優(yōu)良的職?工隊(duì)伍和合?理的人才梯?隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)?院全面、協(xié)?調(diào)、可持續(xù)?發(fā)展。四?、工作步驟?與要求㈠?宣傳動(dòng)員、?學(xué)習(xí)實(shí)施方?案和落實(shí)《?____省?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?等級(jí)評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)(試行?)(___?_年版)》?階段(__?__年1-?____月?)1.召?開全院動(dòng)員?大會(huì)，制定?實(shí)施方案，?明確各階段?工作安排和?工作要求，?成立評(píng)審達(dá)?標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)?小組、辦公?室及督導(dǎo)組?，明確責(zé)任?人，將《_?___省鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院等?級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?(試行)(?____年?版)》落實(shí)?到相關(guān)責(zé)任?人。2.?各職能科室?____人?員認(rèn)真學(xué)習(xí)?實(shí)施方案和?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款細(xì)則?》，結(jié)合科?室管理職能?以及以往各?項(xiàng)工作檢查?中領(lǐng)導(dǎo)及專?家提出的意?見和建議，?逐條比對(duì)、?找出差距、?查漏補(bǔ)缺、?制定落實(shí)方?法，迎接等?級(jí)評(píng)審。?3.各臨床?科室重點(diǎn)落?實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)?療制度，落?實(shí)病歷書寫?規(guī)范，加?強(qiáng)三基訓(xùn)練?。4.各?醫(yī)技科室，?要認(rèn)真按照?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款》和相?關(guān)法律法規(guī)?、準(zhǔn)入管?理的規(guī)定，?逐條對(duì)照、?逐條落實(shí)。?5.各負(fù)?責(zé)人要認(rèn)真?按照《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)?則》要求，?及時(shí)進(jìn)行回?顧性的補(bǔ)充?和完善。?6.根據(jù)評(píng)?審達(dá)標(biāo)工作?的階段性工?作內(nèi)容，利?用宣傳欄、?電子屏及其?他形式廣泛?宣傳，在本?院院務(wù)公開?欄成立專門?欄目，及時(shí)?公布評(píng)審達(dá)?標(biāo)工作動(dòng)態(tài)?和最新工作?狀況，營(yíng)造?評(píng)審達(dá)標(biāo)全?員參與人人?重視的氛圍?。7.等?級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)?小組、各職?能部門結(jié)合?階段性工作?及具體情況?，及時(shí)召開?各種會(huì)議，?研究分析、?制定工作落?實(shí)方法，總?結(jié)分析工作?開展情況。?㈡自查準(zhǔn)?備、自評(píng)整?改階段(_?___年_?___月—?____月?)1.各?督導(dǎo)工作組?、各職能科?室按照《評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)條款?細(xì)則》，結(jié)?合醫(yī)院具體?情況，加大?管理力度，?按照職能抓?好、落實(shí)好?各項(xiàng)工作。?2.各職?能科室、臨?床醫(yī)技科室?對(duì)照《評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)?則》，逐項(xiàng)?分析，查找?存在問題，?認(rèn)真落實(shí)實(shí)?施計(jì)劃與具?體措施，保?證達(dá)標(biāo)。?3.各部門?、各科室按?評(píng)審達(dá)標(biāo)工?作的實(shí)施情?況，要有計(jì)?劃的多次_?___自查?，不斷地查?漏補(bǔ)缺，必?須得到的分?值堅(jiān)決不丟?失。4.?各職能部門?、各科室按?《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?條款細(xì)則》?要求，進(jìn)一?步規(guī)范、完?善各類資料?，時(shí)間涵蓋?為__