2023鼻腔鹽水沖洗在兒童上呼吸道感染的應(yīng)用專家共識

2023鼻腔鹽水沖洗在兒童上呼吸道感染的應(yīng)用專家共識上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfections,URTIs)是造成兒童就診的主要原因。鼻涕、鼻塞、咽痛和咳嗽等是兒童URTIs常見的臨床癥狀，病毒是最主要的病原體。飛沫傳播是呼吸道病毒感染公認的主要傳播方式,鼻腔是病毒感染的主要初始部位。鼻腔作為上呼吸道黏膜免疫的重要組成部分，參與宿主保護和維持共生菌群與入侵病原體之間的穩(wěn)態(tài)。鼻黏膜中有效的早期先天性免疫應(yīng)答可能有助于控制病毒的復(fù)制和傳播,將感染局限于鼻咽部。鼻黏膜中的宿主反應(yīng)是決定疾病整體軌跡的重要因素。因此，URTIs可能存在一個臨床窗口期通過早期對鼻部預(yù)防性或治療性的干預(yù)，可以扭轉(zhuǎn)嚴重疾病的發(fā)生?；颊弑呛捅茄什康牟《据d量明顯高于口咽部，同時鼻咽部與下呼吸道的病毒載量高度相關(guān)，病毒載量與兒童URTIs的發(fā)熱和呼吸道癥狀的嚴重度相關(guān)。鼻腔鹽水沖洗是適用于兒童的安全治療方法，可以作為兒童URTIs治療中的一種可供選擇的治療策略。但目前臨床醫(yī)護人員對該項技術(shù)缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的認識，亟須出臺相關(guān)專家共識以正確指導(dǎo)臨床實踐。上海市醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組、江蘇省醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組和福建省醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組的兒科專家在國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，就鼻腔鹽水沖洗的機制和療效，結(jié)合兒童年齡和生理的特點，制定了《鼻腔鹽水沖洗在兒童上呼吸道感染的應(yīng)用專家共識》，以指導(dǎo)兒科醫(yī)師及家屬和患兒選擇適合的鼻腔鹽水沖洗裝置，適宜的鹽水溫度和濃度，掌握正確的操作過程及相關(guān)注意事項。1鼻腔鹽水沖洗治療uRTIs的機制1.1物理清除作用鼻腔鹽水沖洗可以將鼻腔內(nèi)的病毒、炎癥分泌物等進行直接沖洗和排出，降低鼻腔內(nèi)病毒載量，減少分泌物造成的鼻塞、流涕和咳嗽等相關(guān)癥狀。對于同時合并鼻炎或鼻竇炎的患兒，可以幫助清潔鼻腔內(nèi)的環(huán)境，預(yù)防多重感染的可能。1.2改善黏液纖毛清除功能病毒導(dǎo)致呼吸道感染后繼發(fā)的炎癥反應(yīng)會造成黏液纖毛功能障礙和黏液堆積。纖毛功能和黏液流變學(xué)性質(zhì)直接決定了鼻腔黏膜的黏液纖毛清除功能。鼻腔鹽水沖洗有助于增加黏膜黏液層的水合作用，同時改善纖毛的擺動頻率和減少局部的炎癥介質(zhì)。1.3抗病毒的作用氯化鈉在體外潛在的抗病毒活性已經(jīng)在部分病毒中得到證實。0.8%~1.7%氯化鈉溶液具有抑制病毒復(fù)制的作用，且這種抑制作用呈濃度依賴性，在高滲的氯化鈉溶液中尤為明顯。1.2%的氯化鈉可以抑制90%的病毒復(fù)制，1.5%的氯化鈉實現(xiàn)了100%的抑制效果。細胞膜去極化和細胞內(nèi)能量剝奪是高滲鹽水有效防止病毒復(fù)制的主要可能機制。同時，氯化鈉溶液可以使上皮細胞、吞噬細胞等細胞的髓過氧化物酶活性從過氧化反應(yīng)向氯化作用轉(zhuǎn)移,生成具有殺病毒效應(yīng)的次氯酸。2鼻腔鹽水沖洗在URTIs中的治療作用鼻腔鹽水沖洗有助于緩解兒童URTIs造成的鼻涕、鼻塞、噴嚏、咽痛和咳嗽等癥狀，同時可以減少鼻部減充血劑和黏液溶解劑的使用，縮短癥狀持續(xù)的時間。對于2歲以下URTIs的患兒，使用鹽水滴鼻劑進行鼻腔沖洗可以緩解鼻塞癥狀，繼而有助于改善睡眠質(zhì)量和由于鼻塞造成的喂養(yǎng)困難。在兒童URTIs后，連續(xù)使用鼻腔鹽水沖洗，可以減少洗鼻期間URTIs的次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生，減少鼻部減充血劑、黏液溶解劑和抗菌藥物的使用，減少URTIs造成的缺課，提高父母的滿意度。3鼻腔鹽水沖洗對新型冠狀病毒感染的防治作用奧密克戎變異株感染主要累及上呼吸道，兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、鼻涕、鼻塞和咽痛等URTIs癥狀。在新型冠狀病毒感染流行期間，大量臨床研究的結(jié)果顯示，鼻腔鹽水沖洗可以減輕新型冠狀病毒感染患者鼻塞、噴嚏和咳嗽等呼吸道癥狀，對全身癥狀如頭痛和乏力也有改善作用，同時可以明顯縮短癥狀持續(xù)的時間。新型冠狀病毒感染早期啟用鼻腔沖洗可以有效降低具有高危因素的感染者急診就診和住院的比例。鼻腔鹽水沖洗有助于加快鼻腔病毒脫落，卩啊氐病毒載量，縮短病毒核酸的轉(zhuǎn)陰時間，平均可以縮短2do鼻腔鹽水沖洗可以減少病毒的傳播和預(yù)防感染，使用鼻腔沖洗和漱口可以明顯降低病毒感染的風(fēng)險，且無不良反應(yīng)。4兒童鼻腔鹽水沖洗的適應(yīng)證和禁忌證鼻腔鹽水沖洗是一種方便、安全、廉價的治療方法，本共識推薦可以嘗試使用鼻腔沖洗作為兒童急性URTIs的輔助治療，適用于存在鼻塞、流涕、鼻腔分泌物多而黏稠及鼻后滴漏等臨床癥狀的患兒。雖然目前尚未見鼻腔沖洗禁忌證的相關(guān)報道，但仍建議醫(yī)療專業(yè)人員掌握潛在的危險因素，如對于存在屏氣發(fā)作、胃食管反流或急性中耳感染的兒童進行鼻腔沖洗時需要更加謹慎，對合并吞咽功能障礙、鼻出血、凝血功能障礙或懷疑上呼吸道異物的患兒，不建議進行鼻腔沖洗。6個月以下兒童的口腔呼吸反射尚未建立，同時缺乏足夠的呼氣反射保護下呼吸道，鼻腔沖洗不建議在小于6個月的嬰兒中進行。5兒童鼻腔鹽水沖洗的使用方法5.1兒童鼻腔沖洗的鹽水濃度和溫度的選擇等滲鹽水(0.9%)和高滲鹽水(1.5%~3.0%)是鼻腔沖洗最常使用的鹽水濃度，不建議使用高于3%的鹽水進行鼻腔沖洗。體外研究發(fā)現(xiàn)，使用高滲鹽水進行鼻腔沖洗可以減輕鼻腔黏膜水腫，增加纖毛擺動頻率。等滲和高滲鹽水進行鼻腔沖洗均可改善臨床癥狀，兩者之間并無差異，需要注意的是高滲鹽水會造成鼻腔局部灼熱感和疼痛，不適癥狀的程度與鹽水的濃度呈劑量依賴效應(yīng)。建議鼻腔黏膜水腫明顯，分泌物較多時可以嘗試使用高滲鹽水鼻腔沖洗，鼻部癥狀改善或使用過程中出現(xiàn)鼻部不適建議及時更換為等滲鹽水。考慮到有效性和方便性，鼻腔沖洗鹽水的溫度建議使用室溫(約20°C),如果患兒能接受，也可使用加熱至40°C的鹽水溶液。但出于安全原因，不建議立即使用已冷藏的溶液或超過40°C的熱溶液。需要注意，鹽水溫度在19~32。(:時，鼻腔纖毛擺動頻率直線上升，在32-40。(:進入平臺期，超過40°C時，纖毛擺動頻率開始下降，所以過冷或過熱的鹽水都會影響鼻腔纖毛擺動頻率和沖洗效果，長期使用可能會造成不良的后果。5.2兒童鼻腔鹽水沖洗的裝置選擇目前臨床使用的鼻腔沖洗方法主要包括壓力式和霧化式鼻腔沖洗裝置。壓力式裝置進行鼻腔沖洗,鹽水彌散度強，水流大，壓力大，雖然清潔效果好，但嗆水感強，適應(yīng)性比較差，或由于操作不當或配合不佳造成中耳感染，不適合嬰幼兒及無法配合的兒童使用，適合年長兒使用。霧化式鼻腔清洗是采用霧化的原理，將鹽水霧化成柔和的小顆粒噴入鼻腔，清潔范圍比較有限，但無嗆水感，刺激小，噴霧均勻、柔和舒適，患兒的依從性更好，適合嬰幼兒及無法配合的兒童使用。5.2.1壓力式鼻腔沖洗裝置壓力式鼻腔沖洗的工具包括鹽水滴鼻劑、注射器式和擠壓瓶式洗鼻裝置,可以根據(jù)患兒的年齡和配合程度進行選擇。鹽水滴鼻劑是5?10mL單支裝的等滲鹽水，適用于6個月至1歲的嬰兒。注射器式的洗鼻裝置外觀類似于注射器，同時有專門為兒童設(shè)計的軟硅膠頭，注射器的最大容量為60mL,具體容量可以根據(jù)兒童年齡進行選擇，適用于1歲以上的嬰幼兒人群。擠壓瓶式鼻腔沖洗容量較大，通常建議兒童鼻腔沖洗鹽水的體積總量為120mL,適用于學(xué)齡期以上的兒童。5.2.2霧化式鼻腔沖洗裝置霧化式鼻腔沖洗裝置分為電動噴霧和加壓噴霧，分別推薦用于1歲和6個月以上的嬰幼兒以及無法耐受壓力式鼻腔沖洗設(shè)備的兒童。5.3兒童鼻腔鹽水沖洗的頻次和時間兒童急性URTIs的臨床癥狀通常持續(xù)2~15d,建議兒童鼻腔鹽水沖洗頻率為每天2~3次，持續(xù)1?2周?？梢愿鶕?jù)鼻腔分泌物的情況、臨床癥狀的嚴重程度和患兒對鼻腔沖洗的耐受情況而適度調(diào)整。如有合并其他鼻腔用藥，建議鼻腔沖洗后10~15min再使用。6兒童鼻腔鹽水沖洗操作注意事項6.1壓力式鼻腔沖洗6.1.1鹽水滴鼻劑和注射器式鼻腔沖洗鹽水滴鼻劑和注射器式鼻腔沖洗建議在患兒安靜和清醒時進行操作，避免在餐后短時間內(nèi)進行。選擇適合嬰兒或兒童鼻腔大小的裝置和鼻腔沖洗鹽水容量。在開始操作前，將少許洗鼻溶液噴灑在照護者手上，確保設(shè)備工作正常，檢查溫度是否合適。鹽水滴鼻劑使用時，患兒可以取仰臥位,床頭抬高或墊高至30°,頭部偏向一側(cè)，操作者輕柔的將其固定。根據(jù)沖洗鼻腔的位置，調(diào)整患兒頭部W照護者站立的方向，比如需要沖洗左側(cè)鼻腔,患兒頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，照護者站在左側(cè)。將鹽水噴入上方的鼻孔，直到溶液從下方鼻孔流出。嬰幼兒有效的鼻腔沖洗需要的液體容量至少是鼻腔容量的3倍，1~2歲兒童鼻腔容量為2.44-4.08cm3,3~4歲鼻腔容量為3.50-4.14cm3,因此該年齡段沖洗的總量為6~12mL,根據(jù)年齡進行調(diào)整。對于使用注射器式鼻腔沖洗的年長兒，建議取坐位或站立位，具體操作方式與擠壓瓶式鼻腔沖洗相同。在沖洗過程中，注意操作力量需要保持穩(wěn)定而柔和，注意觀察患兒疼痛或不適的跡象，包括愁眉苦臉、不停扭動、舌L踢、呻吟和哭泣等，必要時停止操作或調(diào)整姿勢后進行。整個操作過程需要避免部分洗鼻液反流和吞咽功能紊亂造成誤吸的風(fēng)險。6.1.2擠壓瓶式鼻腔沖洗使用擠壓瓶式鼻腔沖洗裝置時,通過擠壓瓶身將鹽水沖進鼻腔，然后鹽水和鼻腔分泌物從另夕I則鼻腔流出。在使用擠壓瓶式鼻腔沖洗裝置的時候,患兒需要低頭取前傾位,將擠壓瓶上的噴嘴部分輕輕地堵住一側(cè)鼻腔，同時張口發(fā)出“啊"的聲音，以避免鼻腔吸氣弓I起的嗆咳。單手輕柔的擠壓瓶身，將鹽水從一側(cè)鼻腔擠入另一側(cè)鼻腔,鼻腔內(nèi)分泌物會同時隨著鹽水流出。然后，使用相同的方法沖洗另一側(cè)鼻腔。通常建議從鼻塞較重的一側(cè)開始沖洗。沖洗結(jié)束后，低頭使鼻尖朝向地面，使殘留的液體流出。在沖洗過程中如果出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，或者操作過程中患兒無法耐受，建議可以先暫停，待癥狀消失及患兒情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)進行。6.2霧化式鼻腔沖洗電動噴霧洗鼻器使用時,每次每個鼻孔使用10~15mL鹽水，持續(xù)2~3min,霧化顆粒15~48pm,具有分離裝置和廢液收集槽，避免鹽水污染和交叉感染。不同洗鼻裝置的噴霧顆粒和每個鼻孔的洗鼻容量稍有不同。使用時,患兒取坐位或站立位，患兒本人或照護者手持電動噴霧裝置，將裝置的鼻孔接頭與鼻腔連接，打開開關(guān)即可使用。加壓噴霧裝置使用時，頭部稍后仰，將噴嘴置于鼻孔前，輕按手動泵，鹽水呈霧狀噴出，建議2歲以下每次每側(cè)鼻孔6噴(0.13mL/噴)，2歲以上每次每側(cè)鼻孔8噴(0.13mL/噴)。使用完畢，用紙巾擦除鼻腔分泌物及多余的鹽水。7兒童鼻腔鹽水沖洗裝置的清洗和保存鼻腔鹽水沖洗裝置不可以與他人共用，避免交叉感染。注射器式或擠壓瓶式裝置使用完畢后,需要使用流動的清水將洗鼻噴頭和整個裝置沖洗干凈并晾干。加壓噴霧裝置使用完畢后，需要用清潔和干燥的紙巾將洗鼻噴頭擦拭干凈。電動噴霧裝置需要按照說明書要求進行消毒處理。長期未使用的裝置在使用前需要重新清洗和消毒。建議每2~3周更換裝置或部件。8兒童鼻腔鹽水沖洗的不良反應(yīng)兒童鼻腔沖洗在使用過程中會出現(xiàn)鼻部刺激、鼻部不適和耳部悶脹等短暫的不良反應(yīng)，使用壓力型或大容量沖洗裝置時更為常見?？謶指泻芏鄷r候也困擾著兒童人群。這些癥狀主要發(fā)生在初始使用的時候，隨著使用次數(shù)增多，技術(shù)的提高和成功完成沖洗經(jīng)驗的累積，恐懼感和不良反應(yīng)會逐漸消失。兒童患者接受鼻腔鹽水沖洗有一個漸進的過程，推薦給予1~2周的適應(yīng)期，同時少數(shù)兒童需要經(jīng)過一段時間的鼓勵和實踐，才能逐漸接受和掌握。建議首次兒童鼻腔鹽水沖洗需要在經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進行，并對患兒家長進行充分的培訓(xùn)。兒童鼻腔鹽水沖洗中比較常見的不良反應(yīng)包括：⑴鼻出血：在操作過程中力量過大或局部接觸部位可能出現(xiàn)鼻腔黏膜損傷，出現(xiàn)鼻出血的情況。發(fā)生鼻出血時，需要予以對癥處理，局部壓迫止血，必要時局部使用麻黃堿。建議暫停鼻腔沖洗，耳鼻喉科就診排除導(dǎo)致鼻出血的疾病因素。后續(xù)使用過程中需要注意操作過程的沖洗力度。（2）鼻部刺激感或燒灼感:在操作過程中需要注意沖洗的力量，操作需要輕柔，同時注意控制鹽水的溫度，過冷或過熱的鹽水會造成耐受度的下降。選擇合適滲透壓的鹽水，如果患兒使用高滲鹽水時出現(xiàn)鼻腔疼痛或者刺激感，建議更換為等滲鹽水進行鼻腔沖洗。⑶耳部悶脹感或耳痛:通常發(fā)生在鼻腔沖洗過程中,沖洗結(jié)束后即可緩解。耳部出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)并不代表中耳炎的發(fā)生。