健康管理在社區(qū)的應(yīng)用課件

健康管理在社區(qū)的應(yīng)用主講人：黎婷健康管理在社區(qū)的應(yīng)用主講人：黎婷1一、社區(qū)的健康管理定義：運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)和管理學(xué)等各種技術(shù)和知識(shí)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為工作平臺(tái)對(duì)社區(qū)內(nèi)的居民提供健康監(jiān)測、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育、健康干預(yù)、疾病管理等技術(shù)服務(wù)。目標(biāo)：將公眾的健康狀況低風(fēng)險(xiǎn)化。特點(diǎn)：

覆蓋社區(qū)中每一個(gè)人提供終身的、系統(tǒng)的、便捷的健康管理服務(wù)。一、社區(qū)的健康管理2社區(qū)健康管理實(shí)施的支持環(huán)境政策上：依據(jù)國家方針、扶持性政策；資源上：爭取社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)理解和支持；利用社區(qū)公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)支持；利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的工作平臺(tái)和受眾資源；利用社區(qū)內(nèi)各部門、環(huán)境資源等技術(shù)上：依靠各種技術(shù)性專業(yè)文件的規(guī)范性指導(dǎo)；爭取上級(jí)業(yè)務(wù)技術(shù)部門的技術(shù)指導(dǎo)；發(fā)揮社區(qū)健康管理師人際溝通技巧；宣傳上：利用宣傳媒體的正面報(bào)道；利用公共衛(wèi)生宣傳欄；樹立社區(qū)內(nèi)成功案例的榜樣等。社區(qū)健康管理實(shí)施的支持環(huán)境3目前我國社區(qū)健康管理的主要模式：1、生活社區(qū)——針對(duì)不同的人群開展有針對(duì)性的健康管理。如按生命各階段的生理、心理、社會(huì)特征進(jìn)行分類或分層，如：嬰幼兒、兒童、少年、青年、中年、老年；孕產(chǎn)婦、乳母；慢性病人群等（慢性病人群又可按不同病種進(jìn)行分類管理）2、功能社區(qū)——按環(huán)境或職業(yè)不同的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，采取不同的健康

管理模式。

如學(xué)校健康管理、機(jī)關(guān)單位健康管理、企業(yè)健康管理等。目前我國社區(qū)健康管理的主要模式：4我國社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容

1、建立社區(qū)居民的健康檔案2、開展居民健康體檢服務(wù)3、開展社區(qū)健康教育4、開展社區(qū)慢性病綜合防治5、進(jìn)行社區(qū)居民就醫(yī)指導(dǎo)6、進(jìn)行社區(qū)其他健康管理服務(wù)我國社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容5

慢性病綜合防治

集合預(yù)防、保健、醫(yī)療三大機(jī)構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程，采用適宜的預(yù)防、保健、診斷、治療技術(shù)，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用。

世界衛(wèi)生組織特別指出要加強(qiáng)患者和衛(wèi)生保健人員的交流，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對(duì)慢性病問題。

健康管理在社區(qū)的應(yīng)用課件6社區(qū)健康管理的主要策略：

生活方式管理（健康教育、健康促進(jìn)）健康需求管理（自我保健、就醫(yī)指導(dǎo)）疾病管理（六大慢性病的社區(qū)綜合防治）其他健康問題管理（殘疾、傳染病、重癥精神病等健康管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、衛(wèi)生協(xié)管等）社區(qū)健康管理的主要策略：7疾病管理策略1、疾病預(yù)防和控制的策略：1）發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危人群2）全人群分類干預(yù)2、疾病監(jiān)測通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評(píng)價(jià)疾病和死亡報(bào)告及其他有關(guān)信息連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病防治策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅可預(yù)防疾病的目的。疾病管理策略8社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)

全科醫(yī)師/健康管理師臨床醫(yī)生（中、西醫(yī)學(xué)）／公衛(wèi)醫(yī)生護(hù)士藥師其他輔助人員社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)9

社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)評(píng)價(jià)目標(biāo)：社區(qū)定期舉辦慢性病防治知識(shí)講座--每月一次；設(shè)立慢性病防治知識(shí)宣傳欄---每年4-6期；定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，提供個(gè)性化健康生活方式指導(dǎo)。---按不同的分型分級(jí)，每1-3月隨訪一次，隨訪不滿意者半月內(nèi)回訪。對(duì)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)---每年2次。社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)評(píng)價(jià)目標(biāo)：10

二、慢性病社區(qū)評(píng)估（社區(qū)診斷)診斷評(píng)估對(duì)象：社區(qū)調(diào)查研究方法：定性、定量目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況

找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題

了解社區(qū)環(huán)境支持、衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供和利用情況意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。

二、慢性病社區(qū)評(píng)估（社區(qū)診斷)11社區(qū)評(píng)估內(nèi)容社會(huì)人口學(xué)診斷流行病學(xué)診斷行為與環(huán)境診斷教育與組織診斷管理與政策診斷社區(qū)評(píng)估內(nèi)容社會(huì)人口學(xué)診斷121、社會(huì)人口學(xué)診斷社區(qū)特點(diǎn)：社區(qū)類型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、

自然資源、風(fēng)俗習(xí)慣；經(jīng)濟(jì)狀況:人均收入、消費(fèi)支出構(gòu)成，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、

支付數(shù)量和比例等；人口學(xué)特征:靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年齡、性別、

文化程度、民族、職業(yè)等

動(dòng)態(tài)：人口增長率，人口構(gòu)成變化（老齡化）1、社會(huì)人口學(xué)診斷13

人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)年平均人數(shù)=（年初人口數(shù)+年末人口數(shù)）/2性別比=（男性人口數(shù)/女性人口數(shù)）×100年齡構(gòu)成比=（某年某年齡組人數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)）×100%老年人口系數(shù)=（某年65歲及以上人口數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)）×100%，<大于7%表示人口老齡化>老年負(fù)擔(dān)系數(shù)=（65歲及以上人口數(shù)/（15-64歲人口數(shù)））×100%

人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)142、流行病學(xué)診斷（1）分析社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位某病死亡率=某時(shí)期某病死亡數(shù)/同期平均人口數(shù)×100000/10萬各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位患病率=某時(shí)點(diǎn)病人數(shù)/同時(shí)期平均人口數(shù)×比例基數(shù)（%，‰，1/萬等）2、流行病學(xué)診斷15

3、行為和環(huán)境診斷（1）社區(qū)居民關(guān)于常見慢病的知識(shí)、態(tài)度和行為現(xiàn)狀。（2）與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)因素分布現(xiàn)狀。如吸煙、飲酒、超重、不參加體育鍛煉、不合理膳食、高血壓、高血脂、生活與工作的緊張度等情況。（3）工作生活環(huán)境：居住條件、衛(wèi)生設(shè)施、飲用水、生活用燃料、工作環(huán)境污染、大氣環(huán)境污染等。

3、行為和環(huán)境診斷16

4、教育與組織診斷在行為和環(huán)境診斷的基礎(chǔ)上，確定了危險(xiǎn)因素、目標(biāo)人群后，應(yīng)對(duì)健康教育的有利因素和不利因素進(jìn)行分析，對(duì)開展慢病防治相關(guān)機(jī)構(gòu)作用和存在的問題進(jìn)行分析，如社區(qū)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。健康管理在社區(qū)的應(yīng)用課件17

5、管理和政策診斷在上述診斷基礎(chǔ)上，分析現(xiàn)有的政策情況（包括國家制定的政策、地方法規(guī)、單位和社區(qū)規(guī)定等）、衛(wèi)生防病資源配置與組織管理，目前的政策和管理狀況對(duì)慢病防治的影響，有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系，需要制定的慢病防治政策等。

5、管理和政策診斷18社區(qū)健康管理與慢性病綜合防治的關(guān)系社區(qū)是個(gè)體和群體整合的載體，有共同的環(huán)境和文化背景以及可利用的資源。以社區(qū)為背景進(jìn)行健康管理，能充分利用社區(qū)資源，便于對(duì)社區(qū)共同的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。健康管理能有效阻止慢性病的發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用

所以社區(qū)是慢性病綜合防治的最佳場所社區(qū)健康管理與慢性病綜合防治的關(guān)系19社區(qū)健康管理的基本步驟1、組織準(zhǔn)備健康管理的執(zhí)行者主要是專門的健康管理中心，社區(qū)管理部門（如人力資源及福利部門）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。健康管理中心負(fù)責(zé)健康管理服務(wù)的實(shí)施，將對(duì)整個(gè)健康管理服務(wù)進(jìn)行安排和協(xié)調(diào)，按所確定的流程及服務(wù)指南為參加健康管理的群體安排相應(yīng)的服務(wù)并提供有關(guān)材料；臨床醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行健康體檢，（健康評(píng)估等后續(xù)管理服務(wù)則由健康管理師進(jìn)行）；社區(qū)管理部門負(fù)責(zé)社區(qū)群體的組織和協(xié)助健康管理服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)。

社區(qū)健康管理的基本步驟202、收集信息（建立社區(qū)個(gè)人健康檔案和集體健康檔案）3、評(píng)估社區(qū)的主要健康問題、健康風(fēng)險(xiǎn)和健康需求。4、制定社區(qū)健康管理方案（包括健康監(jiān)測、健康教育、健康干預(yù)、效果評(píng)估等方案）和實(shí)施計(jì)劃

5、實(shí)施社區(qū)健康管理方案。6、評(píng)估健康管理效果。

2、收集信息（建立社區(qū)個(gè)人健康檔案和集體健康檔案）21社區(qū)健康管理與個(gè)性化健康管理的不同之處1、服務(wù)對(duì)象是特定的群體2、健康監(jiān)測資料復(fù)雜（社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要健康問題和衛(wèi)生需

求、社區(qū)健康支持環(huán)境等）3、健康檔案包含個(gè)人和社區(qū)。4、健康評(píng)估難度大，工具不多。5、健康教育是主要手段。6、健康管理6大策略都要使用7、對(duì)健康管理師要求高。社區(qū)健康管理與個(gè)性化健康管理的不同之處22目前我國社區(qū)高血壓、糖尿病健康管理中存在主要問題高血壓、糖尿病患者檢出