2023產(chǎn)科抗磷脂綜合征（OAPS）治療中需要注意的問(wèn)題

2023產(chǎn)科抗磷脂綜合征（OAPS）治療中需要注意的問(wèn)題APS的診斷網(wǎng)綜合淵?診歯蛔至少答一地皿枷和實(shí)諭盲游■有 ■<■際iBMfl1-況小次OthMflr中唸，WOMB(IA)學(xué)皿”.ELIM。小WWTO岀IR無(wú) ■少網(wǎng)H1MI史就的港詼皿tlBfigMMLWIt死亡甦1次以上輕?34?？嗣當(dāng)于子珈KjgXMR不金-10JH2iWMiae9Q?A*Z財(cái)中IWU(W>40GRMMPLs￡>99Q?g燦劣皿EgHgMflESVUMMU*(aCUZMU^IXL.2iWWI12J|1中MM(?Mt>99@5HQ)的血JWi&M中次茲2次以上.誓*Mi2n一、典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征（OAPS）診斷至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)?血管性血栓?病理妊娠-21次不明原因、胎齡210周的死胎-21次孕34周前胎盤(pán)功能不全早產(chǎn)（如重度子癇前朋、羊水過(guò)少、FGR等）-23次、＜10周，不能解釋自然流產(chǎn)LA陽(yáng)性：陽(yáng)性N2次，時(shí)間間隔小2周IgG-aCL/IgM-aCL（中、高滴度，即＞40GPL或MPI,或＞99百分位數(shù)）22次時(shí)間間隔212周;P2-GP1中、高水平陽(yáng)性，時(shí)間間隔M2周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中高風(fēng)險(xiǎn)的aPLs:LA陽(yáng)性;雙重陽(yáng)性（LA、aCL或抗時(shí)-GPI抗體）;三重陽(yáng)性（LA、aCL和抗陀-GPI抗體）陽(yáng)性;aPL持續(xù)中高滴度陽(yáng)性。低風(fēng)險(xiǎn)的aPLs:單獨(dú)aCL或抗陀-G円抗體低度陽(yáng)性,尤其是暫時(shí)陽(yáng)性。治療計(jì)劃妊娠的OAPS,建議每天低劑量阿司匹林（LDA）50mg-100mg,維持整個(gè)孕期；OAPS患者，繼續(xù)LDA基礎(chǔ)上,確認(rèn)妊娠后加用LMWH,個(gè)體化處理：低風(fēng)險(xiǎn)aPLs,預(yù)防劑量LMWH；（預(yù)防劑量：依諾肝素4000u,達(dá)肝素5000u,那屈肝素,2850U,qd）中高風(fēng)險(xiǎn)aPLs,預(yù)防或中等劑量LMWH；（中等劑量：依諾肝素4000u,達(dá)肝素5000u,q12h）有血栓病史者，治療劑量LMWH；（治療劑量：依諾肝素100u/Kg,達(dá)肝素100u/Kg,q12h）斗E典型產(chǎn)科抗磷脂綜合征（NOAPS）診斷不典型臨床衰現(xiàn)?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)飴室播標(biāo)興型的臨昧建狀?非標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)監(jiān)室標(biāo)準(zhǔn).2次不明原因流產(chǎn)■3次不連續(xù)流產(chǎn)■晚期子絹前期■胎盤(pán)10腫，胎盤(pán)早刻，晚期早產(chǎn)■IS岐的aCL或抗P2.GPI抗體陽(yáng)性（95至99百分位）■剛K出BaPLlBtt注意點(diǎn)NOAPS不等于臨床低風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)；NOAPS的治療:根據(jù)個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)（如aPLs風(fēng)險(xiǎn)、是否伴有SLE、既往活產(chǎn)、妊娠丟失或血栓形成等）,單獨(dú)使用LDA或聯(lián)合使用LWMHO三、繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS）定義繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等自身免疫性疾病,30%-80%的SLE患者血清中存在抗磷脂抗體（APL）,這些患者發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和不良好娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大。注意點(diǎn)自身免疫疾病（SLE、RA等）患者，妊娠期注意篩查APS;對(duì)所有合并SLE患者，推薦于計(jì)劃妊娠當(dāng)月即開(kāi)始使用LDA;對(duì)APL陰性且無(wú)高危因素的SLE患者，可單獨(dú)使用LDA；對(duì)于APL持續(xù)中、高滴度陽(yáng)性但無(wú)VTE病史家族史和近期無(wú)VTE臨床表現(xiàn)的SLE患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LDA和預(yù)防劑量LMWHAPS患者也應(yīng)注意篩查自身免疫抗體。四、難治性產(chǎn)科抗磷脂綜合征（ROAPS）定義常規(guī)治療失敗的OAPS。ROAPS推薦的治療步驟Table6.RecommendedstepsinthetreatmentofrefractoryOAPS.SteplASA100mgstarted4weeksbeforegestation.ProphylacticLMWHfromthetimeofknowingpregnancyStep2Step1+HCQ200-400mg/day,accordingtobodyweightStep3Step2+low-doseprednisone10to15mg/d(startedassoonaspregnancyisknown)orincreasingLMWHdoseStep4Step3+addIVIGsand/orperformplasmaexchangeStep5Step4+addanti-TNF(infliximab,etanercept,butbetteruseadalimumaborcertolizumab).Step6Consideraddinghydrophilicstatins(pravastatin20-40mg/day),oreculizumab.五、災(zāi)難性抗磷脂綜合征（CAPS）定義是APS的一種罕見(jiàn)形式,臨床特征為起病急驟（1周內(nèi)），廣泛血管內(nèi)血栓形成，多器官功能衰竭和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。臨床分類(lèi)明確的CAPS可能的CAPS1.家及3個(gè)或以上器官、系統(tǒng)或組織上述臨床表現(xiàn)同時(shí)岀現(xiàn)或在1周內(nèi)出現(xiàn)組織病理學(xué)檢査證實(shí)至少1個(gè)器官或組織中存在小血管閉塞至少2次實(shí)臆室檢査確認(rèn)存在aPL（包括5良瘡抗凝物或抗心磷月斷體），間隔至少6周1.符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),但僅索及2個(gè)器官，系統(tǒng)成組織，或CAPS發(fā)病前從未檢測(cè)過(guò)aPL,而因患者死亡，無(wú)法間隔6周確認(rèn)aPL持續(xù)陽(yáng)性符合指標(biāo)1、2和4符合1、3和4,盡管逬行了抗凝治療，但在1周后（但＜1月）發(fā)生了第3次血栓事件注意點(diǎn)CAPS發(fā)病率低，但起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高；思路開(kāi)闊，MDT;治療：抗凝+大劑量糖皮質(zhì)激素+血漿置換+IVIG。六.治療過(guò)程中其他注意點(diǎn)用藥時(shí)機(jī)問(wèn)題：LDA、LMWH、HCQ等LDA:備孕前開(kāi)始使用，用至妊娠36周;LMWH:妊娠后聯(lián)合LDA使用，分娩前24小時(shí)停藥。產(chǎn)后24小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后VTE共6周；HCQ:難治性O(shè)APS、繼發(fā)性APS、高風(fēng)險(xiǎn)aPLs譜和有血栓形成史的OAPS患者，備孕前開(kāi)始使用。APL抗體的檢測(cè)以及抗凝藥物的調(diào)整問(wèn)題妊娠期aPLs會(huì)適度降低，妊娠期aPLs抗體滴度變化不作為藥物劑量調(diào)整或停藥的依據(jù)。抗凝過(guò)程中凝血功能、血小板、肝腎功能的監(jiān)測(cè)情況肝功異常時(shí)，護(hù)肝同時(shí)進(jìn)行排除性檢查（肝炎病毒,自身免疫性肝炎,肝膽超聲）；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）一般出現(xiàn)在給藥后5-21do抗凝期間出現(xiàn)合并出血或絨毛膜下血腫針對(duì)抗凝期間合并岀血或絨毛膜下血腫時(shí),抗凝藥物該停？還是繼續(xù)？建議點(diǎn)滴出血不用停藥，但出現(xiàn)絨毛膜下血腫、進(jìn)行性增大超過(guò)50%體積比時(shí)，考慮換用抗凝藥物或不再進(jìn)行抗凝。監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能不良相關(guān)疾病的發(fā)生APS患者胎盤(pán)功能不良相關(guān)疾病發(fā)生率增加，因此孕晚期開(kāi)始每3~4周超聲評(píng)估：胎兒大小，羊水，臍血流，密切注意母親血壓等變化