未足月胎膜早破臨床處理進展

./未足月胎膜早破臨床處理進展XX省婦產(chǎn)醫(yī)院XX大學(xué)附屬省立醫(yī)院王謝桐未足月胎膜早破<pretermprematureruptureofthemembranes,PPROM>是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。孕婦中的單胎妊娠PPROM發(fā)生率約為2%-4%,雙胎妊娠PPROM7%-20%,多數(shù)孕婦在破膜后1周內(nèi)分娩,PPROM導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)分娩1/3。PPROM的再發(fā)風(fēng)險16%-32%,而前次足月無并發(fā)癥的分娩發(fā)生PPROM是4%。PPROM者胎盤早剝的發(fā)生率是4%-12%。28周前的PPROM胎盤早剝風(fēng)險更大。未足月胎膜早破的處理應(yīng)采取個體化評估原則,通過估計母體、胎兒、和新生兒并發(fā)癥,采取保守治療或者立即分娩。因此在保守治療過程中要求準確診斷PPROM、密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況、早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、促胎兒成熟、預(yù)防感染和抑制宮縮。PPROM的并發(fā)癥：新生兒RDS在10-40%的pPROM中發(fā)生,與40-70%的新生兒死亡有關(guān)；多種微生物的羊膜腔感染在5-30%的pPROM中發(fā)生,占新生兒死亡的3-20%；文獻證據(jù)不支持pPROM會加速胎肺成熟。其他新生兒并發(fā)癥包括胎肺發(fā)育不全,骨骼畸形,臍帶脫垂,嚴重羊水過少增加臍帶受壓和胎兒窘迫的風(fēng)險。一周內(nèi)分娩50-75%；臍帶受壓32-76%；絨毛膜羊膜炎13-60%；胎盤早剝4-12%；死胎1-2%；產(chǎn)后感染2–13%。PROM孕周越小潛伏期越長。在沒有產(chǎn)科干預(yù)的情況下,50%足月胎膜早破在12小時內(nèi)自然臨產(chǎn),70%在24小時內(nèi),85%在48小時內(nèi),95%在72小時內(nèi)；而遠離足月的pPROM,50%在24-48小時、70-90%在7天內(nèi)臨產(chǎn)。羊水越少潛伏期越短,羊水越少說明胎膜的破口越大或者胎兒受累而排尿減少。雙胎PPROM的潛伏期比單胎短。非臨產(chǎn)的PPROM肌層越厚潛伏期越長。1監(jiān)測1.1PPROM的診斷：未足月孕婦常突然出現(xiàn)大量陰道流液,窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出或后穹窿有較多積液,診斷不難做出。但破膜后1小時準確率降低。若僅有少量液體自陰道間斷流出,可能是高位破膜,應(yīng)與漿液性分泌物增多的陰道炎相鑒別。可進行以下檢測。陰道酸堿度測定正常陰道液pH值為4.5~5.5,羊水pH值為7.0~7.5,尿液約為6.5,以硝嗪紙或石蕊試紙測試,是最常用的方法。當陰道液偏堿性時,多考慮為羊水。宮頸炎、陰道炎、血液、精液、堿性尿液、滑石粉等可影響其準確性。敏感度90-97%,特異度16-70%。陰道液涂片取陰道液涂于玻片上,干燥<或烘干>后顯微鏡下觀察,出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶為羊水,假陽性結(jié)果可能來源于指印、精液或者子宮頸粘液對于樣本玻片的污染。假陰性結(jié)果可能是由于干燥的拭子,血液滲漏污染導(dǎo)致。如果沒有臨產(chǎn)其敏感度51%,特異度70%。陰道液涂片用蘇丹Ⅲ染色見桔黃色脂肪小粒,用0.5％硫酸尼羅藍染色可見桔黃色胎兒上皮細胞,可確定為羊水,但在遠離足月的胎膜早破中,因胎兒上皮上不成熟,脂肪細胞的出現(xiàn)率較低,應(yīng)仔細查找；陰道液涂于玻片上,酒精燈加熱10分鐘變成白色為羊水,變成褐色為宮頸粘液。羊水染色實驗<amnio-dyetest>如果妊娠遠離足月,診斷pPROM的常規(guī)方法不能確定,可行穿刺向羊膜腔內(nèi)滴入染料,推薦用靛紅<IndigoCarmine>,不用美蘭,因其與胎兒高鐵血紅蛋白癥有關(guān)。注射后20-30分鐘,若陰道內(nèi)棉條著色,即可確診pPROM,被許多研究者認為是金標準。但屬于侵入性方法,可引起出血、感染、醫(yī)源性PROM和流產(chǎn)。B超檢查前羊膜囊消失,羊水量持續(xù)性減少或羊水池<3cm,但須連續(xù)觀察。一般上述方法可做出診斷,若仍不能確診可以考慮下述生化方法。生化檢測取宮頸分泌物、后穹窿積液或?qū)m頸洗液,檢測甲胎蛋白<α-FP>、胎兒纖維結(jié)合蛋白<fFN>、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白<IGFBP-1>、絨毛膜促性腺激素<hCG>、泌乳素<PRL>,尿素和肌酐、乳酸、胎盤α微球蛋白<PAMG-1>這些蛋白類物質(zhì)在胎膜破裂后升高。非侵入性診斷ROM方法TestNameofTestCut-offSensitivitySpecificityPPVNPVNitrazinePositive/negative90–97%16–70%63–75%80–93%Ferningand/orpoolingPositive/negative51–98%70–88%84–93%87–97%AFPROMCheck?>30μg/L90–94%95–100%94–100%91–94%Fetalfibronectin>50ng/mL97–98%70–97%74–93%98–100%IGFBP-1PROM-TEST?,AMNICheck?>3μg/L74–97%74–97%73–92%56–87%Prolactin>30–50μIU/mL70–95%76–78%72–84%75–93%b-hCG>40–65mIU/mL68–95%70–95%73–91%78–97%Ureaandcreatinine>0.12–0.6mg/dL90–100%87–100%94–100%91–100%LactateLactest?≥4.5mmol/L79–86%88–92%88–92%78–87%PAMG-1AmniSure?ROMtest>5.0ng/mL98–99%88–100%98–100%91–99%PAMG-1是由胎盤表層的蛻膜細胞表達而來。它是在上個世紀70年代在蘇聯(lián)發(fā)現(xiàn)的,過了很久才被人們所了解。在妊娠期間,PAMG-1被大量地分泌進羊水之中。陰道分泌物PAMG-1本底濃度0.05-0.2ng/ml,羊水中的濃度2,000-25,000ng/ml,血漿中的濃度5-25ng/ml。最小檢測閾值5ng/ml。即使是微小的羊水滲漏,PAMG-1在陰道分泌物中的濃度也會顯著增加。AmniSure?<安母寧>被FDA認證,供醫(yī)生,護士和助產(chǎn)士使用。將無菌拭子插入陰道5-7cm處停留1分鐘,不需要使用窺器。采集到的拭子在試劑瓶中潤洗,丟棄,隨后將測試條浸入瓶中。幾分鐘內(nèi)即可讀出結(jié)果。結(jié)果準確。1.2胎兒狀況的評估胎膜破裂后,因感染和羊水過少,可能使胎兒受累,應(yīng)檢測有無胎盤早剝、臍帶受壓或胎兒窘迫。宮內(nèi)感染時胎兒行為的改變被認為是因為前列腺素濃度升高引起,感染可引起絨毛膜或臍血管收縮使胎盤血管阻力增高,胎盤循環(huán)的這些變化可以影響胎兒的氧合作用,導(dǎo)致胎兒循環(huán)、心率和行為的改變多普勒臍動脈血流許多學(xué)者認為宮內(nèi)感染時臍動脈的S/D比值升高。有學(xué)者對PPROM患者每天測臍動脈的S/D和BPP,發(fā)現(xiàn)有組織學(xué)絨毛膜羊膜炎者S/D比值并無異常,但如果S/D比值逐漸升高至超過正常的15%,則對組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的診斷價值大大提高。1.2.21.2.31.3絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測癥狀和體征胎膜早破后孕婦出現(xiàn)發(fā)熱<>38℃>,心率加快至_100–120bpm>,子宮有壓痛,胎心過速、持續(xù)在160次/分,外周血白細胞計數(shù)>15×109/L、中性粒細胞>90%,應(yīng)考慮絨毛膜羊膜炎的可能,羊水呈膿性或有臭味使病情嚴重。一旦出現(xiàn)這些癥狀,病情可能迅速加重,應(yīng)引起臨床重視。但多數(shù)絨毛膜羊膜炎呈亞臨床經(jīng)過,癥狀不典型,給早期診斷帶來困難。通過羊水培養(yǎng)、羊水革蘭染色檢測細菌、羊水葡萄糖定量、羊水乳酸脫氫酶定量等可較準確地診斷絨毛膜羊膜炎,但需穿刺取羊水,系侵入性操作,且需幾天才有結(jié)果;胎盤胎膜病理學(xué)檢查則需在終止妊娠后方能實施,不能用于預(yù)測,使患者失去早期診斷、早期處理的時機。因此尋找間接的、非侵入性的檢查方法預(yù)測宮腔感染具有重要的臨床意義。國內(nèi)外學(xué)者試圖在母血中找到合適的因子預(yù)測絨毛膜羊膜炎,如炎性細胞因子、CRP、WBC、嗜中性粒細胞計數(shù)、基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制因子、細胞因子、細胞間黏附因子21、粒細胞集落刺激因子<G2CSF>、胎兒纖維連接蛋白<fFN>等,但目前尚無理想結(jié)果。羊水培養(yǎng)羊水培養(yǎng)是診斷宮腔內(nèi)感染的金標準。國外學(xué)者認為對于無感染癥狀的PPROM病人的其首要檢查就是羊水培養(yǎng)。羊水培養(yǎng)可確定羊膜腔有無細菌入侵,主要的臨床缺陷就是獲得培養(yǎng)結(jié)果的時間長。國內(nèi)羊水病原體檢測陽性率差異較大,20%～79.2%,可能與收集羊水途徑及檢測方法不同有關(guān)。而國外研究中,羊水收集均采用經(jīng)腹羊膜腔穿刺,病原體檢測陽性率差異較小,30%～40%。病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)B型鏈球菌、葡萄球菌、沙眼衣原體、解脲支原體、淋病雙球菌、類桿菌屬等是PPROM感染的主要病原體。近年來B族鏈球菌被公認為圍生期致病菌,易感染孕婦,并致PPROM、絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎；且是導(dǎo)致新生兒敗血癥的主要致病菌。羊水革蘭氏染色用于了解羊水中有無白細胞及細菌,為常用研究方法之一,它價格低且易于檢測；其特異性高達97.6%～98.5%。缺點是不能檢測支原體,敏感性僅50%,故限制了其臨床應(yīng)用。感染相關(guān)物質(zhì)檢測未足月胎膜早破宮內(nèi)感染多數(shù)情況下呈亞臨床經(jīng)過,癥狀不典型,給早期診斷帶來困難,近幾年來PPROM宮內(nèi)感染的預(yù)測水平日益增長,檢測手段豐富多樣,如母血C反應(yīng)蛋白<CRP>、羊水、母血及臍血細胞因子如腫瘤壞死因子<TNF>、白細胞介素<IL-6,IL-8、IL-1>、基質(zhì)金屬蛋白酶<MMPs>、NO等。這些檢測指標各有其優(yōu)缺點。①母血C-反應(yīng)蛋白CRP是由肝臟產(chǎn)生的一種急性時相蛋白,當細菌感染引發(fā)炎癥或組織損傷和術(shù)后幾小時內(nèi)合成和分泌增加,并在48-72小時達高峰,而病毒感染時不增高或輕度增高。C-反應(yīng)蛋白在健康人的血清中濃度很低,與人體內(nèi)數(shù)量龐大的白細胞相比,其反映靈敏,濃度上升和下降的速度要迅速得多,比臨床體癥和白細胞升高出現(xiàn)得早,因此是早期診斷宮內(nèi)感染的有效指標。C-反應(yīng)蛋白下降很快,在一天內(nèi)可降約50%,所以能很好地用以判斷抗生素治療的效果,出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白濃度下降,即說明治療有效。如降到參考范圍內(nèi),通常即可停藥。如治療無效,C-反應(yīng)蛋白可維持在高濃度水平,感染加劇,則其濃度還會上升。但是許多臨床因素可導(dǎo)致血清CRP呈假陽性。例如出現(xiàn)子宮收縮6h以上及其他任何類型的炎癥或感染。代聰偉發(fā)現(xiàn)盡管CRP在PPROM患者血清中的濃度顯著升高,但它在組織學(xué)絨毛膜羊膜炎患者及非組織學(xué)絨毛膜羊膜炎患者中的濃度無顯著差異。CRP對診斷組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為57.14%、50.00%、66.67%、40.00%。兩者的預(yù)測價值PCT并無優(yōu)勢。②羊水白介素6<IL6>由子宮蛻膜產(chǎn)生,在中、晚期妊娠婦女羊水中均可檢出。胎膜破裂前后,病原體首先逆行感染宮頸內(nèi)口處蛻膜及胎膜,刺激蛻膜細胞產(chǎn)生和釋放高于正常量的IL6,并使白細胞聚集；隨著病原體侵入宮腔,感染加重,白細胞聚集增多,產(chǎn)生更多的IL6。③羊水中葡萄糖羊水中葡萄糖主要來自母體,部分來自胎兒尿液。病原體侵入羊膜腔后可能參與羊水中葡萄糖的代謝,使其在羊水中含量下降,葡萄糖濃度小于16–20mg/dL。可以用陰道中的羊水而不必行羊膜腔穿刺。2預(yù)防PPROM引起的新生兒的并發(fā)癥,如早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥<ARDS>、壞死性小腸結(jié)腸炎、心室出血、膿毒敗血癥等,這些并發(fā)癥發(fā)生頻率和嚴重程度和PPROM發(fā)生時的胎齡有關(guān),其風(fēng)險隨孕周的增大而減小。但孕周的延長增加了宮內(nèi)感染的風(fēng)險,因此預(yù)防宮內(nèi)感染對于降低母兒病率是十分重要的。2.1一般性預(yù)防對有胎膜早破高危因素的孕婦,積極尋找PPROM誘因發(fā)現(xiàn)高危因素,加強孕期保健,重視衛(wèi)生指導(dǎo),避免重體力勞動,防止腹部外傷和胎位異常,妊娠晚期應(yīng)禁止性生活,減少感染和出血的發(fā)生?；加嘘幍姥?、宮頸炎者,宮頸機能不全而反復(fù)發(fā)生胎膜早破者,多胎妊娠和羊水過多者,應(yīng)全面查體,有針對性地加強產(chǎn)前保健和監(jiān)護,防止胎膜早破的發(fā)生。胎膜破裂后,應(yīng)絕對臥床,臀高位臥床休息以增加羊水重新積累和胎膜重新封閉的機會,保持外陰清潔,使用消毒會陰墊,,避免不必要的盆腔檢查以減少宮內(nèi)感染和延長潛伏期。2.2抗生素的應(yīng)用在遠離足月的胎膜早破的保守治療期間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目標是防止上行性的蛻膜感染以延長孕周,提供減少新生兒感染和孕齡相關(guān)病率的機會現(xiàn)在有明確的證據(jù)表明應(yīng)用廣譜抗生素可以延長遠離足月pretermPROM的潛伏期。一項薈萃分析：用藥后48小時內(nèi)分娩可以減少30%<RR0.71;95%CI,0.58-0.87>,7天內(nèi)分娩減少20%<R0.80;95%CI,0.71-0.90>,同時也增加了胎兒體重。更重要的是絨毛膜羊膜炎的顯著減少<RR0.57;95%CI,0.37-0.86>,新生兒感染顯著減少<RR0.67;95%CI,0.52-0.85>,培養(yǎng)證實的新生兒膿毒血癥減少<RR0.75,95%CI,0.60-0.93>,需氧量減少<RR0.88;95%CI,0.81-0.96>,表面活性物質(zhì)應(yīng)用減少<RR0.83;95%CI,0.72-0.96>,RDS減少<RR0.91;95%CI,0.83-1.00>,腦部異常減少<RR0.82;95%CI,0.68-0.99>.KenyonS,BoulvainM,NeilsonJ.Antibioticsforpretermruptureofthemembranes:asystematicreview.ObstetGynecol2004;104:1051-1057.審查了不同的廣譜抗生素,但沒有證據(jù)說明哪一種更好。美國最常用的來自<NICHD>trial,48小時內(nèi)靜脈應(yīng)用氨芐青霉素和紅霉素,以后5天口服氨芐青霉素和腸衣紅霉素。大概最好避免使用阿莫西林克拉維酸,因可增加NEC風(fēng)險<1.9%vs0.5%;P.001>,而NICHDtrial用氨芐青霉素和紅霉素可減少NEC風(fēng)險。2.3促胎肺成熟產(chǎn)前皮質(zhì)激素對于胎膜完整的34周前的早產(chǎn)婦女,產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)激素<倍他米松,12mgIMq24h×2dosesor地塞米松6mgIMq12h×4doses>可以使RDS、IVH和NEC的發(fā)生率減少大約50%,24-48可達最好的作用并持續(xù)最少7天,用藥后4-6小時可達一定的作用。32周前的pPROM也可有類似的效果,但在32-34周pPROM沒有足夠的證據(jù)表明有相似的好效果。沒有證據(jù)表明表明34周后常規(guī)使用皮質(zhì)激素有益處。不推薦多療程皮質(zhì)激素,因其益處的證據(jù)不一致,但可能有胎兒生長和遠期神經(jīng)發(fā)育的不良后果。然而,如果首次使用在28-32周前,可以考慮重復(fù)一次。。2.4抑制宮縮抑制宮縮的目的是延遲分娩,特別是在孕周較小的孕婦,如能抑制宮縮達48h,可使糖皮質(zhì)激素促使成熟發(fā)揮最大的效能。預(yù)防使用保胎藥可以在短期內(nèi)延長潛伏期,治療性保胎藥并沒有延長潛伏期。Combs等對一組孕周小于34周的PPROM患者進行研究,比較積極保胎治療與限制性保胎治療對妊娠結(jié)局的影響。在給予倍他米松48小時后行限制性應(yīng)用保胎治療。130例患者中94%行了積極保胎治療,在產(chǎn)前總1162天中,84%的時間維持用保胎藥。其中18%患者出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥。以后的63例患美國母胎醫(yī)學(xué)專家就使用保胎藥的回答美國母胎醫(yī)學(xué)專家就使用保胎藥的回答<n=815>%<95%CI>26w急性早產(chǎn)<n=808>推薦96<95–97>不推薦,但會因病人要求而使用2<1–3>不推薦,也不會因病人要求而使用2<1–3>一線保胎藥<n=759>消炎痛20<18–22>硫酸鎂45<42–48>心痛定32<29–35>間羥舒喘寧3<2–4>其他0.1<0–1>26w早產(chǎn)停止—維持保胎藥<n=807>推薦29<27–29>不推薦,但會因病人要求而使用31<29–33>不推薦,也不會因病人要求而使用41<38–44>一線保胎藥<n=460>消炎痛3<2–4>硫酸鎂5<3–7>心痛定79<76–82>間羥舒喘寧12<9–15>其他1<0–2>妊娠終止時孕齡<mean[wk]=SD><n=467>33.9±2.528w重復(fù)急性早產(chǎn)<n=807>推薦56<53–59>不推薦,但會因病人要求而使用20<18–22>不推薦,也不會因病人要求而使用24<22–26>一線保胎藥<n=565>消炎痛17<14–20>硫酸鎂41<38–44>硫酸鎂5<3–7>心痛定37<34–40>間羥舒喘寧4<3–5>其他0.1<0–1>26wPROM—無宮縮<n=799>推薦32<30–34>不推薦,但會因病人要求而使用17<15–19>不推薦,也不會因病人要求而使用50<47–53>26wPROM—有宮縮<n=805>推薦56<53–59>不推薦,但會因病人要求而使用9<8–10>不推薦,也不會因病人要求而使用34<32–36>〔NathanSF,ShariEG,RobinBK,etal,ContemporaryPracticePatternsandBeliefsRegardingTocolysisAmongU.S.Maternal–FetalMedicineSpecialists.ObstetGynecol2008;112:42–7者中43%行保胎治療,此次用藥劑量減少,在產(chǎn)前總770天中,僅有7%的時間用保胎藥。限制性保胎治療方案潛伏期時間為〔中位數(shù)4.5days,四分位間距2.3to14.0,與積極保胎治療患者潛伏期時間〔中位數(shù)3.8days,四分位間距1.8to14days,P=.16相比,無顯著性差異,兩組新生兒發(fā)病率也無顯著性差