住院病歷質(zhì)控課件

住院病歷書寫與質(zhì)控

北京協(xié)和醫(yī)院病案科

劉愛民

2021/3/101第一講：目標(biāo)：1、介紹住院病歷書寫要求2、介紹目前住院病案的質(zhì)控方法2021/3/102

一、前言病案是協(xié)和的三寶之一病歷書寫是建立臨床思維過程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺2021/3/1032021/3/1042021/3/1052021/3/106合格病案的標(biāo)準(zhǔn)1、符合國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；2、滿足醫(yī)療和病案管理的基本要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答5個W和一個H的問題（，，，，，）。2021/3/107良好病案的標(biāo)準(zhǔn)1、首頁診斷可以在病程記錄獲得支持；2、病程記錄、檢查化驗(yàn)所獲得的診斷全部在首頁中反映。2021/3/108優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn)1、對病情的合理、詳盡分析；2、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師查房、會診意見；3、有教學(xué)和科研意識。2021/3/109二、病歷書寫的依據(jù)及要求衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》北京協(xié)和醫(yī)院《病案書寫要求》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》《北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》2021/3/1010(一)病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確疾病診斷和手術(shù)名稱完整、準(zhǔn)確診斷順序正確2021/3/10111、疾病名稱的構(gòu)成病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

結(jié)核性+腦膜+炎肺+鱗狀細(xì)胞癌2021/3/10122、主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。2021/3/10133、手術(shù)操作名稱構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù) （范圍） 部位+術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式2021/3/1014

4、首頁臨床診斷容易出錯的地方（1）忽略特異性

當(dāng)主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。

例1：主要診斷：腦血管意外

其他診斷：糖尿病

高血壓

腦出血

選擇：腦出血

2021/3/1015例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄

選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

2021/3/1016（2）診斷順序錯誤 —當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然 表現(xiàn)時(shí)，將臨床表現(xiàn)作為主要 診斷。例如：高熱 病毒性感冒2021/3/1017—轉(zhuǎn)科的病人沒有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本?？频募膊　＠纾杭诇涎祝ǔ鲈嚎苿e）結(jié)節(jié)性多動脈炎（住院主要原因）2021/3/1018（3）合并編碼的疾病分開寫

例1：鏈球菌感染

急性支氣管炎

應(yīng)寫為：急性鏈球菌性支氣管炎

2021/3/1019例2：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎2021/3/1020例2：流行性感冒 肺炎應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎2021/3/1021例3：膽囊炎 膽結(jié)石應(yīng)寫為：膽囊炎伴膽結(jié)石2021/3/1022（4）需要分開書寫的疾病合并寫 例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全2021/3/1023北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問題疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯誤率平均超過50%；2021/3/1024出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為： 左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶 體一期植入（3/3）例1：醫(yī)師診斷不完整2021/3/1025診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征2021/3/1026股骨干骨折 重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出 血肋骨骨折 多發(fā)性腔隙性腦梗塞股骨干骨折 肋骨多發(fā)性骨折例外：主要診斷選擇不當(dāng)2021/3/1027腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積腹股溝斜疝住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕例42021/3/1028冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例52021/3/1029肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎例6：診斷名稱不完整2021/3/1030股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部掃描前列腺掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲例7：非手術(shù)性操作遺漏2021/3/1031前列腺增生（尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心?。ㄒ赶铝馨徒Y(jié)清掃）例8：漏診斷2021/3/1032前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到）手術(shù)：冠脈球囊擴(kuò)張+支架例9：出院診斷與首頁不符2021/3/1033異位妊娠 輸卵管妊娠子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間例10：診斷特異性不足2021/3/1034急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對應(yīng)2021/3/1035（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

2021/3/10363、現(xiàn)病史按時(shí)間順序書寫。包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。2021/3/1037與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

2021/3/10384、既往史既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。2021/3/10395、個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。2021/3/10406、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。2021/3/10419、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。2021/3/1042再次或多次入院記錄要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。2021/3/1043（三）病程記錄內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2021/3/10441、患者入院不足24小時(shí)出院書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。2021/3/10452、患者入院不足24小時(shí)死亡書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。2021/3/10463、上級醫(yī)師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見。2021/3/10474、主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。2021/3/10485、接班記錄 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等2021/3/10496、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2021/3/10507、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2021/3/10518、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/3/10529、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2021/3/105310、會診記錄會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。急會診時(shí)記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2021/3/105411、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。2021/3/105512、術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。2021/3/105613、麻醉術(shù)前訪視記錄 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/3/105714、麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。2021/3/105815、手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。2021/3/105916、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。2021/3/106017、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2021/3/106118、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。2021/3/106219、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/3/106320、出院記錄是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2021/3/106421、死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/3/106522、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。2021/3/106623、病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/3/1067（四）知情同意書1、手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。2021/3/10682、麻醉同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2021/3/10693、輸血治療知情

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。2021/3/10704、特殊檢查、特殊治療同意內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2021/3/10715、病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。2021/3/1072（五）醫(yī)囑長期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑:內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2021/3/1073 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2021/3/1074（六）輔助檢查報(bào)告內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。2021/3/1075（七）體溫單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。2021/3/1076（八）記錄時(shí)間要求1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；3、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。。2021/3/10774、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。5、日常病程記錄對病?；颊呙刻熘辽?次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2021/3/10785、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。6、接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2021/3/10797、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。8、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2021/3/10809、搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2021/3/108110、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。2021/3/108211、會診記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。2021/3/1083（九）打印病歷內(nèi)容及要求 1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。3、條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

2021/3/1084三、終未病案質(zhì)控 病案質(zhì)量控制質(zhì)的目標(biāo)就是確保病案的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面符合所提出的質(zhì)量要求，是對其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過程的各個環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設(shè)計(jì)過程、病案內(nèi)容采集過程、病案書寫過程等。2021/3/1085在科技檔案的管理中，病案強(qiáng)調(diào)全過程的質(zhì)量監(jiān)控。由于病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)療質(zhì)量的特征，所以對病案質(zhì)量監(jiān)控也是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過多途徑，多方案。2021/3/10861、質(zhì)控目標(biāo)病歷書寫的及時(shí)性病案的完整性符合法律、法規(guī)、規(guī)定的要求2021/3/10872、完整性檢查內(nèi)容病案組成的各個部分的完整；血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。各類記錄應(yīng)有醫(yī)師簽字。2021/3/1088對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)。應(yīng)有相應(yīng)在的簽字。病歷應(yīng)當(dāng)包含能夠確定病人身份的證明資料。準(zhǔn)確的病人姓名、年齡、病案號等信息。2021/3/1089凡進(jìn)行某項(xiàng)檢查、治療都應(yīng)有相應(yīng)的記錄。如：手術(shù)記錄、麻醉記錄等。

規(guī)定應(yīng)有的記錄，如：轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。2021/3/10903、及時(shí)性檢查內(nèi)容入院記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院病人記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房應(yīng)在患者入院后48小 時(shí)內(nèi)完成；2021/3/1091出院記錄或死亡記錄應(yīng)在出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完；及時(shí)記錄各種檢查、操作，包括其過程及結(jié)果；手術(shù)記錄在術(shù)后6個小時(shí)內(nèi)必須完成；

及時(shí)填報(bào)各種傳染病報(bào)告及腫瘤報(bào)告。

對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/3/1092對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。2021/3/1093

4、法律、法規(guī)、規(guī)定的要求（1）不合法的修改記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（2）病歷書寫、檢查操作等的醫(yī)師簽字（3）知情同意書的患者簽字2021/3/10945、住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1095評估標(biāo)準(zhǔn)-首頁2021/3/1096評估標(biāo)準(zhǔn)-入院記錄2021/3/1097評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄12021/3/1098評估標(biāo)準(zhǔn)-病程記錄22021/3/1099評估標(biāo)準(zhǔn)-出院記錄2021/3/10100評估標(biāo)準(zhǔn)-輔助檢查2021/3/10101評估標(biāo)準(zhǔn)-書寫基本要求2021/3/101026、質(zhì)控方法首頁入院記錄病程記錄出院記錄醫(yī)囑及輔助檢查同意書2021/3/10103首頁單項(xiàng)否決1、空白首頁2、傳染病漏報(bào)3、血型錯誤注意：1、主要診斷選擇錯誤2、主任（或病房主管醫(yī)師）簽字3、院內(nèi)感染4、藥物過敏5、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1.醫(yī)療信息填寫完整、準(zhǔn)確2.傳染病上報(bào)及時(shí)3.血型書寫準(zhǔn)確4.主要診斷選擇、書寫準(zhǔn)確5.各級醫(yī)師簽字及時(shí)主要診斷選擇：總則：選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的診斷為主要診斷疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

2021/3/10105入院記錄單向否決1、無入院記錄2、實(shí)習(xí)生代寫3、24小時(shí)未完成注意：缺欠內(nèi)容：1、主訴2、現(xiàn)病史3、現(xiàn)病史描述4、主訴與現(xiàn)病史不符5、既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史6、體格檢查7、?？茩z查8、?？撇轶w9、初步診斷其他缺陷：1、遺漏陽性體征2、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)1.簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷（不包括標(biāo)點(diǎn)）①主訴超過20個字；②未導(dǎo)出第一診斷2.主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的主訴：2021/3/10107現(xiàn)病史需注意：1.現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因3.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷6.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況未描述或描述不全檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)既往史1.既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致個人史1.記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏與診治相關(guān)的個人史2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況2021/3/10109書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3.專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷未記或記錄不全輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷1.初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名3.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄2021/3/10110病程記錄單向否決：缺欠內(nèi)容：1、首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃2、8小時(shí)內(nèi)首程記錄3、48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)首次查房4、24小時(shí)內(nèi)交接班記錄5、24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄6、危重患者未按時(shí)記錄病程7、疑難、危重患者無主任查房記錄8、搶救記錄不全9、術(shù)前討論10、麻醉同意書11、麻醉記錄、手術(shù)同意書12、24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄13、手術(shù)記錄14、死亡搶救記錄15、6小時(shí)內(nèi)搶救記錄注意：缺欠患者、家屬及醫(yī)師簽字：1、各種知情同意書2、大型手術(shù)上級醫(yī)師簽名確認(rèn)3、麻醉記錄、手術(shù)同意書4、尸檢意見及簽字2021/3/10112重點(diǎn)：缺欠內(nèi)容：1、操作記錄2、自動出院或放棄治療患者及家屬簽字3、術(shù)前小結(jié)4、術(shù)前看病人記錄5、麻醉師看病人記錄6、手術(shù)內(nèi)容7、術(shù)后首程8、階段小結(jié)9、會診記錄10、病情變化分析、判斷、處理及結(jié)果11、異常檢查分析、判斷、處理記錄12、重要治療記錄13、上級醫(yī)師查房記錄14、麻醉師術(shù)后查房記錄15、術(shù)后三天查房記錄16、術(shù)后三天連續(xù)病程記錄17、出院前一天病程記錄18、出院前上級醫(yī)師意見其他缺陷:1、治療檢查不當(dāng)2、治療中改變的藥物、治療方式說明3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫2021/3/10114書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄1.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠、鑒別診斷不夠4.針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2021/3/10115書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)上級醫(yī)師首次查房記錄1.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同日常上級醫(yī)師查房記錄1.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3.對確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷4.上級醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上一周之內(nèi)要有副主任醫(yī)師查房記錄2021/3/10116書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)日常病程記錄1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無會診意見或在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)未完成7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況9.*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成2021/3/10117書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期記錄1.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬診手術(shù)名稱和方式、擬診麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2.*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄3.應(yīng)用手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄2021/3/10118書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期記錄6.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）7.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。無麻醉記錄未記錄麻醉中的病情變化和處理措施缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范8.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄2021/3/10119書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)日常病程記錄10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名11.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷12.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄內(nèi)容有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致13.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同14.出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄15.其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)2021/3/10120書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)知情同意書1.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書2.*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書5.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書2021/3/10121簽字規(guī)定：患者：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。醫(yī)師：病程、手術(shù)、手術(shù)報(bào)告單、特殊手術(shù)、知情同意書、輸血同意書、2021/3/10122出院記錄單向否決：1、出院（死亡）記錄2、未按時(shí)完成出院或死亡記錄3、產(chǎn)科新生兒出院記錄4、新生兒腳印及性別有誤注意：1、診療過程記錄中內(nèi)容2、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸3、出院醫(yī)囑4、死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑不符5、死亡原因不明確6、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)出院(死亡)記錄1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷3.住院期間診斷、治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求4.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規(guī)范2021/3/10124醫(yī)囑單項(xiàng)否決1、重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告缺欠內(nèi)容：輸血前相關(guān)檢查結(jié)果：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、抗體、肝功注意：1、醫(yī)囑與病情不符2、檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑單1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名輔助檢查1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果2.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查4.輔助檢查報(bào)告單粘貼準(zhǔn)確無誤檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記5.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯誤6.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏缺診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2021/3/10126書寫單項(xiàng)否決：1、模仿或替代簽名2、缺少內(nèi)容所致病案不完整3、涂改/偽造/拷貝病歷注意：1、病歷不整潔2、字跡潦草、不能確認(rèn)3、未使用蘭黑墨水書寫4、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)書寫基本原則1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為2.修改時(shí)，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤5.字跡清楚，頁面整潔，病在排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁6.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾7.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤*系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤2021/3/10128第二講目標(biāo)：1、介紹病案質(zhì)控的發(fā)展方向2、臨床路徑病案質(zhì)控方案設(shè)計(jì)2021/3/10129在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，中國醫(yī)院協(xié)會匯編出版了《單病種質(zhì)量管理手冊》。對急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎四種疾病和髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)提出了質(zhì)量管理。這應(yīng)當(dāng)是我國進(jìn)行醫(yī)療效果、醫(yī)療安全的深層面質(zhì)控監(jiān)與管理，而且可以是終末的管理監(jiān)控，也可以在環(huán)節(jié)中進(jìn)行管理監(jiān)控。2021/3/10130國際上，病案質(zhì)量的審查是病案工作中的重要組成部分。但其做法與我國有所不同。了解、研究國際上的做法，比較之間的不同，借鑒他們的經(jīng)驗(yàn)，將有助于統(tǒng)一我們的認(rèn)識，提高我們質(zhì)量監(jiān)控的能力。2021/3/10131一、國際病案質(zhì)控的簡介2021/3/10132（一）病案質(zhì)控的出發(fā)點(diǎn)

1、反對醫(yī)療欺詐2021/3/101332021/3/10134

２、為了醫(yī)療安全2021/3/101353、信息共享2021/3/101362021/3/101372021/3/101382021/3/101392021/3/101402021/3/10141

4、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益

根據(jù)美國家庭醫(yī)師學(xué)會的調(diào)查，編碼不足使家庭醫(yī)師的收費(fèi)每個患者平均少收$27，

每天少收$240，一年少收入$57,600。2021/3/10142（二）病案質(zhì)控的分類2021/3/10143三、病案質(zhì)控的依據(jù)1、最小數(shù)據(jù)量（）病案回顧審查根據(jù)州的規(guī)定，周期性地對州所有有執(zhí)照的護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行混合病案的20%或10份病案(那個數(shù)大采用那個)盡可能對每個資源使用組的患者隨機(jī)抽樣()目的是檢查混合病案以保證賠付合理，檢查內(nèi)容是根據(jù)及支持性的文件記錄。2021/3/101442、法全稱即健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案。主要是關(guān)于隱私保護(hù)與安全的法案。2021/3/101453、醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)他們所設(shè)定的評審標(biāo)準(zhǔn)許多內(nèi)容可以從病案中獲得。例如：美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會編著的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第一部分 以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)第一章

醫(yī)療可及性和連續(xù)性第二章

患者與家屬的權(quán)利第三章

患者評估2021/3/10146第四章

患者治療第五章

麻醉和外科治療第六章

藥品管理和使用第七章

患者家屬的教育2021/3/10147第二部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)第八章

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全第九章

感染預(yù)防與控制第十章

管理、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)（）第十一章

設(shè)施管理與安全第十二章

人員資格與教育第十三章

溝通與信息管理2021/3/101482、2021/3/10149（三）病案質(zhì)控方法與效果1、同行病案記錄自我審查法要點(diǎn)：l

檢查醫(yī)師的編碼和醫(yī)療記錄的適當(dāng)性.l

使培訓(xùn)所需要的時(shí)間降到最低l在反對欺詐與濫用方面不僅成本合算，而且也是有效的教育手段，可以改進(jìn)他們的編碼與書寫技能。2021/3/10150案例一個具有14名醫(yī)師和一名護(hù)士的機(jī)構(gòu)，他們認(rèn)為這種檢查方法便宜也容易。如果顧用外部人員來做審查，則大約每年付一位檢查人員$2,500到$10,000。做法：首先成立病案委員會，由三名醫(yī)師和財(cái)務(wù)管理人員構(gòu)成；確定同行審查的方法和審查表；進(jìn)行簡單的培訓(xùn)；提供討論、反饋與教育機(jī)會。I體會：同行審查雖然不需要特別的訓(xùn)練，但要求醫(yī)師十分熟悉評審過程，否則就要花大量的時(shí)間和精力培訓(xùn)。醫(yī)療財(cái)務(wù)管理網(wǎng)站提供大量資源，可供下載，包括診斷和1500表。2021/3/101512021/3/101522021/3/10153政府對賬單審查后，會發(fā)表要求修正。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對這些檢查的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查。下面表格是他們在評審中使用的表格，類似于格式審查。2021/3/101542021/3/101552021/3/101562021/3/101572021/3/101582、病案審查法選出十份常來病人的記錄，其中3-5份是較早來診過。多數(shù)就診病人應(yīng)在最近的6-12月內(nèi)。如果沒有，就在表審查表中寫“0”。如果有，評估信息的質(zhì)量，3=優(yōu)；2=良；1=不合格。2021/3/101592021/3/101602021/3/101612021/3/101622021/3/101633、循證醫(yī)學(xué)法:a

2021/3/10164摘要目的：對在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進(jìn)行查核。設(shè)計(jì)：第一期為回顧性調(diào)查和第二期為前瞻性調(diào)查。對象：所有在為期十二個月曾使用診所服務(wù)的成年吸煙人仕。測量內(nèi)容：源於在實(shí)證指引所用以量度程序的四個主要標(biāo)準(zhǔn)。這些準(zhǔn)則包括：確定吸煙行為的記錄、動機(jī)評定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進(jìn)及推介尼古丁替代治療。第一期，從復(fù)查病歷記錄取得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計(jì)算機(jī)化的煙民登記冊。將第一和第二期的表現(xiàn)結(jié)果作比較。2021/3/10165結(jié)果：第一期和第二期分別有447位和222位吸煙人仕。多數(shù)為男性，平均年齡為45歲。初次吸煙時(shí)的平均年齡是21歲。在第一期調(diào)查中，少於一半的病人曾被問及抽煙習(xí)慣和建議戒煙。其餘準(zhǔn)則的表現(xiàn)亦很不足，只少於15%能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過一年在執(zhí)行上的改變後，在第二期調(diào)查時(shí)的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的重要性，(P值<0.001)。在所有四個準(zhǔn)則中，多於95%達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：臨床審計(jì)能有效地改善戒煙護(hù)理的程序，令病人護(hù)理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。2021/3/101664、臨床路徑法2021/3/101672021/3/101682021/3/101692021/3/10170四、電子病案的質(zhì)控

99%是通過已知的漏洞入侵。目前有5,000漏洞。2021/3/101712021/3/101722021/3/101732021/3/101742021/3/10175二、我國臨床路徑病歷質(zhì)控2021/3/10176(一)臨床路徑工作總體情況2021/3/10177陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮領(lǐng)導(dǎo)高度重視2021/3/10178認(rèn)真落實(shí)部領(lǐng)導(dǎo)指示前期基礎(chǔ)工作：編寫印發(fā)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》組織調(diào)研考察組織專家研討會收集國內(nèi)外臨床路徑管理相關(guān)資料2021/3/101791、臨床路徑定義臨床路徑（，）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃?！?/p>

核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。2021/3/10180門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單2021/3/101812、實(shí)施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)2021/3/101823、工作部署情況—制定下發(fā)工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會確定審核、定稿程序?qū)徍恕⒍ǜ?、下發(fā)臨床路徑遴選試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作2021/3/10183分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會召開22個專業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會2021/3/10184制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科42021/3/10185制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑2021/3/10186試點(diǎn)工作目標(biāo)16個省（市），86家醫(yī)院，112個病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動、實(shí)施、中期評估、總結(jié)4、工作部署情況—管理試點(diǎn)工作2021/3/10187制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院2021/3/10188成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護(hù)理專業(yè)組2021/3/10189制定編制試點(diǎn)、培訓(xùn)評估試點(diǎn)、反饋?zhàn)圆榭偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷推進(jìn)2010－2011年衛(wèi)生行政部門試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織管理示意圖2021/3/10190衛(wèi)生部培訓(xùn)班2021/3/10191(二)下一步工作安排2021/3/10192制定100個病種中西醫(yī)臨床路徑內(nèi)科路徑：使用基本藥物的治療方案外科路徑：手術(shù)基本操作規(guī)范組織編寫臨床路徑相關(guān)釋義1、繼續(xù)制定下發(fā)部分常見病種的臨床路徑。2021/3/101932、推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量16個公立醫(yī)院改革國家重點(diǎn)聯(lián)系城市分階段組織開展臨床路徑管理培訓(xùn)工作2021/3/101943.下發(fā)臨床路徑管理評估指標(biāo)和方案4.對試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估2021/3/101955.成立衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室以衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所為依托;具體落實(shí)臨床路徑管理試點(diǎn)相關(guān)工作。6.臨床路徑管理軟件和網(wǎng)站平臺的開發(fā)收集和分析試點(diǎn)工作的各項(xiàng)數(shù)據(jù)和信息；建立各級衛(wèi)生行政部門、各專業(yè)組與各試點(diǎn)醫(yī)院之間的信息互動平臺；公布各醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作情況和評估結(jié)果。7.發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，抓典型，推廣經(jīng)驗(yàn)2021/3/10196（三）臨床路徑與2021/3/10197１、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu)診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對象

疾病：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(36.06/36.07)診斷依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑＼每日操作＼出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析