臨床教學(xué)案例2-發(fā)熱、皮疹、肝功能異常課件

案例2：發(fā)熱、皮疹、肝功能異常

案例2：發(fā)熱、皮疹、肝功能異常1主訴和現(xiàn)病史患者,女性,59歲“發(fā)熱伴皮疹1個月余”患者8月20日開始出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱,體溫波動于37.7℃~38.2℃,自服復(fù)方磺胺甲基異噁唑,未見好轉(zhuǎn)。22日至當?shù)蒯t(yī)院就診,接受林可霉素治療后,當天晚上出現(xiàn)頸部、四肢及軀干全身散在針尖樣皮疹,伴瘙癢感。25日接受喹諾酮類藥物(具體不詳)和對乙酰氨基酚治療后,患者即出現(xiàn)顏面部浮腫,不伴腹脹、下肢浮腫等不適。主訴和現(xiàn)病史患者,女性,59歲“發(fā)熱伴皮疹1個月余2主訴和現(xiàn)病史29日至當?shù)刂嗅t(yī)院就診,接受中藥治療后,患者皮疹以及顏面水腫較前好轉(zhuǎn),但仍發(fā)熱,最高達39℃。9月3日,患者入當?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī):白細胞(WBC)10.3×109/L,中性粒細胞比例(N):80%。肝功能:堿性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)輕度增高。接受磷霉素以及甲潑尼龍治療(具體用量不詳)后,皮疹基本消退,體溫仍波動在38℃~40℃,加用左氧氟沙星。9月14日改用琥珀氫化可的松150mg,每日兩次治療?；颊呷氡驹呵?天仍有反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達40℃以上。主訴和現(xiàn)病史29日至當?shù)刂嗅t(yī)院就診,接受中藥治療后,3入院體格檢查體溫40℃,皮膚、黏膜無明顯黃染,無肝掌、蜘蛛痣。背部可見散在粟粒樣皮疹,未高出皮面。口咽部稍紅,扁桃體Ⅰ度腫大,無膿性分泌物。腹部移動性濁音陰性。雙下肢不腫。

入院體格檢查體溫40℃,皮膚、黏膜無明顯黃4入院實驗室檢查及其他檢查血常規(guī):WBC10.8×109/L,N46%,L43.7%。血沉(ESR)42mm/h。肝功能異常膽堿酯酶(ChE)4965U/L（）。C反應(yīng)蛋白(CRP)68.6mg/L（參考值＜8mg/L）。病毒性肝炎標志物均陰性?？购丝贵w(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)及其他風(fēng)濕指標均陰性。巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均為陰性。

B超、腹部CT示膽囊炎?！朐簩嶒炇覚z查及其他檢查血常規(guī):WBC105診治經(jīng)過

患者入院后,考慮藥物性肝病，予復(fù)方甘草甜素注射液、還原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂膽堿膠囊、腺苷蛋氨酸等保肝,補充白蛋白,予新癀片退熱,并予營養(yǎng)支持治療。

點評:治療藥物性肝病最關(guān)鍵的是,立即停用有關(guān)或可疑的藥物。同治療其他肝病類似,也可給予保肝藥物。此時支持治療也很重要,對無肝性腦病者可給予高熱量、高蛋白飲食,補充各種維生素及微量元素等,必要時可輸注白蛋白或新鮮血漿。診治經(jīng)過

患者入院后,考慮藥物性肝病，予復(fù)方甘6患者入院后體溫波動于36.8℃~40℃之間,肝功能檢查出現(xiàn)波動。10月5日,行B超引導(dǎo)下肝組織穿刺。病理結(jié)果顯示,送檢肝組織鏡下可見4個肝小葉范圍,其間3個匯管區(qū)均水腫,較多中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤,肝小葉內(nèi)肝細胞較多點灶性壞死及膽汁淤積,肝竇內(nèi)亦可見淋巴細胞及中性粒細胞浸潤,枯否細胞增生,未見腫瘤性病變及肝淀粉樣變。考慮診斷藥物性肝炎?；颊呷朐汉篌w溫波動于36.8℃~40℃之間,肝功能檢查出現(xiàn)7藥物性肝病病理改變微泡型脂肪變性,在肝細胞內(nèi)可見小的脂肪滴,細胞核不移位;急性肝炎,肝小葉雜亂,肝細胞腫脹,炎性細胞浸潤;肝內(nèi)膽汁淤積,膽色素沉著,細胞腫脹,炎癥較輕;匯管區(qū)嗜酸性粒細胞浸潤。藥物性肝病病理改變微泡型脂肪變性,在肝8進一步治療10月6日開始予靜脈注射甲潑尼龍40mg,每天兩次。10月16日改為早晨40mg、下午20mg,靜脈注射。10月18日改為甲潑尼龍片和羥氯喹口服治療后,患者體溫正常,肝功能明顯好轉(zhuǎn)。11月4日出院。

點評:通過停用相關(guān)藥物及保肝治療,多數(shù)患者肝功能可恢復(fù)正常,而對有過敏性特征的藥物性肝病可試用皮質(zhì)激素治療。進一步治療10月6日開始予靜脈注射甲潑尼龍40mg,每天兩9肝功能結(jié)果TB(μmol)CB(μmol)A(g/L)G(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)γ-GT(U/L)入院時26.620.425292449283024767410.384.472.3301776693938730411.118.48.9332715951252394肝功能結(jié)果TBCBAG(g/L)ALTAST(10文獻對藥物性肝病報道藥物性肝?。赫妓幸螯S疸而住院患者的5%~10%占重癥肝炎住院患者的10%。李蕾等調(diào)查：近6年來7.1%~24.0%的急性肝損傷為藥物所致,其發(fā)病率有逐年上升趨勢。在歐美國家：藥物是引起暴發(fā)性肝衰竭的最常見原因,占10%~20%,其病死率可達50%以上。臨床醫(yī)生對任何肝病患者都應(yīng)該詳細詢問其最近3個月中服用的全部藥物,并能夠盡量尋找線索將肝臟損害與某種藥物聯(lián)系起來。文獻對藥物性肝病報道藥物性肝?。?1診斷學(xué)思維要點臨床醫(yī)生對任何肝病患者都應(yīng)該詳細詢問其最近3個月中服用的全部藥物,并能夠盡量尋找線索將肝臟損害與某種藥物聯(lián)系起來。診斷學(xué)思維要點臨床醫(yī)生對任何肝病患者都12可引起肝損害的藥物迄今為止,至少有800多種藥物可引起不同程度的肝損害,包括抗菌藥物、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥物、非類固醇類抗炎藥和中藥等。

可引起肝損害的藥物13藥物性肝臟損害致病機制機制尚不明確藥物對肝臟的毒性損害。包括藥物和(或)代謝物的直接或免疫毒性等。機體對藥物的特異質(zhì)反應(yīng)。與遺傳性因素,如細胞色素P450(CYP450)酶基因變異、2型N-乙?；D(zhuǎn)移酶(NAT2)失活、巰氧化缺陷等有關(guān)。非類固醇類抗炎藥、抗結(jié)核藥可能直接損害肝臟,而抗生素(如阿莫西林等)則與異質(zhì)性反應(yīng)有關(guān)。而諸如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、妊娠、酗酒、藥物相互作用、原有肝病等因素,均可影響藥物性肝病的發(fā)生。藥物性肝臟損害致病機制機制尚不明確14藥物性肝病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差別很大,可表現(xiàn)為多種肝病的臨床特點和病理變化。無癥狀非特異性的生化改變急、慢性肝炎表現(xiàn)肝衰竭、膽汁淤積表現(xiàn)。藥物性肝病甚至可發(fā)展至肝硬化、肝臟腫瘤,導(dǎo)致脂肪肝(類似酒精性肝病)和肉芽腫(類似于肉狀瘤病)、繼發(fā)的磷脂沉積癥或布-加綜合征。

藥物性肝病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差別很大,可表15藥物性肝病的診斷標準藥物性肝病的診斷標準大致可歸納為:①用藥后1~4周(或更長時間)內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積或肝細胞損害的臨床表現(xiàn);②初發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn);③發(fā)病初期,外周血嗜酸性粒細胞比例增高(>6%)或白細胞增多;④淋巴母細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性;⑤各型病毒性肝炎的血清學(xué)標志均呈陰性,并排除其他引起肝功能異常的因素;⑥偶然再次給藥又發(fā)生肝損害;⑦有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)損害的實驗室和病理征象。

凡具備上述第1項,加上第2~7項中的任何兩項,即可診斷為藥物性肝病。早期進行肝穿刺活檢,有助于明確診斷和判斷肝損害的嚴重程度。藥物性肝病的診斷標準藥物性肝病的診16藥物性肝病的治療治療上應(yīng)早期明確診斷,及時停用有關(guān)