高血壓糖尿病健康管理績(jī)效考評(píng)

高血壓糖尿病健康管理績(jī)效考評(píng)第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓、糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)高血壓、糖尿病患者健康管理考核方式第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。分類個(gè)性化管理3第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖4第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）三、服務(wù)流程—高血壓患者隨訪流程圖5第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。6第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。六、附件（高血壓患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表7第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容篩查工作中發(fā)現(xiàn)的高危人群，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。建議高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。確診糖尿病患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測(cè)。8第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病患者隨訪流程(3)第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。10第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100％。六、附件（糖尿病患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表11第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓、糖尿病患者健康管理

考核指標(biāo)及評(píng)分第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的考核指標(biāo)及計(jì)算3.7.1高血壓患者健康管理率（35%）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)=轄區(qū)內(nèi)常住成人口數(shù)（常住人口總數(shù)×80%）×成年人高血壓患病率18.8%。第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的考核方法及評(píng)分3.7.1高血壓患者健康管理率（2分）查閱信息系統(tǒng)中管理的高血壓患者健康檔案數(shù)得分=高血壓患者健康管理率/35%×2分（高血壓患者健康管理率超過(guò)35%按35%計(jì)算）第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的考核指標(biāo)及計(jì)算3.7.2抽查的高血壓患者規(guī)范管理情況核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的高血壓患者按照2011年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血壓控制情況。（1）抽查的高血壓患者規(guī)范管理率（60%）=抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。（2）抽查的高血壓患者血壓控制率（50%）=抽查的檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)×100%。

第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的考核內(nèi)容及評(píng)分3.7.2抽查的高血壓患者規(guī)范管理情況（5分）

隨機(jī)抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國(guó)家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。電話核查檔案信息的真實(shí)性①抽查高血壓患者規(guī)范管理率：4分；得分=規(guī)范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（規(guī)范管理率超過(guò)60%按60%計(jì)算）。②抽查高血壓患者血壓控制率：1分；得分=患者血壓控制率/50%×1分（血壓控制率超過(guò)50%按50%計(jì)算）；③發(fā)現(xiàn)1份不真實(shí)檔案扣1分，扣完為止。第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的考核指標(biāo)及計(jì)算3.8.1糖尿病患者健康管理率（20%）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)（常住人口總數(shù)×80%）×成年人糖尿病患病率9.7%。第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的考核方法及評(píng)分3.8.1糖尿病患者健康管理率（2分）查閱信息系統(tǒng)中管理的糖尿病患者健康檔案數(shù)得分=糖尿病患者健康管理率/20%×2分（糖尿病患者健康管理率超過(guò)20%按20%計(jì)算）第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的考核指標(biāo)及計(jì)算3.8.2抽查的高血壓患者規(guī)范管理情況核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的糖尿病患者按照2011年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血糖控制情況。（1）抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率（60%）=抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。（2）抽查的高血壓患者血糖控制率（50%）=抽查的檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)×100%。第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的考核內(nèi)容及評(píng)分3.8.2抽查的糖尿病患者規(guī)范管理情況（5分）

隨機(jī)抽查至少10份糖尿病患者健康檔案，核查2013年是否按照國(guó)家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血糖達(dá)標(biāo)情況。電話核查檔案信息的真實(shí)性①抽查糖尿病患者規(guī)范管理率：4分；得分=規(guī)范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（規(guī)范管理率超過(guò)60%按60%計(jì)算）。②抽查糖尿病患者血糖控制：1分；得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超過(guò)50%按50%計(jì)算）；③發(fā)現(xiàn)1份不真實(shí)檔案扣1分，扣完為止。第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓、糖尿病患者健康管理

指標(biāo)考核方式第21頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式一、查閱資料二、信息系統(tǒng)核查

1、隨機(jī)抽取10份患者健康檔案中樣本

2.高血壓、糖尿病患者管理核查內(nèi)容

3.7高血壓患者健康管理核查表.doc

3.8糖尿病患者健康管理核查表.doc高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表健康體檢表個(gè)人信息表第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式三、電話核查

根據(jù)高血壓、糖尿病患者健康管理核查表內(nèi)容電話回訪抽查的10份患者健康管理檔案，對(duì)其的合格性和真實(shí)性進(jìn)行復(fù)核。四、資料整理統(tǒng)計(jì)

3.7-高血壓核查統(tǒng)計(jì).doc

3.8-糖尿病核查統(tǒng)計(jì).doc

第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式核查對(duì)象的抽取

1.等距抽樣（系統(tǒng)管理的患者有累計(jì)排序的）

1）以信息系統(tǒng)考核年度的高血壓或糖尿病患者健康管理累計(jì)人數(shù)為分母除以樣本數(shù)得出組距。

2）在1和組距之間選擇隨機(jī)起點(diǎn)數(shù)（可用人民幣號(hào)碼小于組距的后幾位數(shù)）為第1個(gè)被抽中對(duì)象。

3）用第1個(gè)抽中對(duì)象數(shù)加組距再繼續(xù)確定下一個(gè)抽中對(duì)象，以此類推，直至抽取所需的樣本數(shù)。

例：系統(tǒng)管理的累計(jì)高血壓患者2000例，需隨機(jī)抽查10例，組距(10/2000)=200,若隨機(jī)起點(diǎn)數(shù)為130,即為第1個(gè)抽中對(duì)象,130+200=330為第2個(gè)抽中對(duì)象，…….。第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式核查對(duì)象的抽取

2.隨機(jī)抽樣（系統(tǒng)管理患者數(shù)無(wú)累計(jì)排序的）

1）以信息系統(tǒng)抽查年度的街道居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委會(huì)為抽樣單位，根據(jù)需抽取的樣本數(shù)以奇偶數(shù)隨機(jī)確定若干個(gè)抽樣單位

2）確定選擇隨機(jī)數(shù)。

3）每個(gè)抽樣單位均以隨機(jī)數(shù)所處位置的患者為抽中對(duì)象以此類推，抽取所需的樣本數(shù)。

例：某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有20個(gè)村委會(huì)，需隨機(jī)抽查10例管理的高血壓患者，即以奇偶數(shù)從20個(gè)村委會(huì)中選取10個(gè)居委會(huì)為抽樣單位。如確定的隨機(jī)數(shù)為6，則信息系統(tǒng)所抽取的每個(gè)村委會(huì)高血壓患者健康管理檔案數(shù)的第6個(gè)都為抽中樣本對(duì)象…….。第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.7高血壓患者健康管理第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原則上每個(gè)機(jī)構(gòu)抽取10份333333141第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月記錄最后1次隨訪記錄的血壓值，判斷是否達(dá)標(biāo)調(diào)查員簽字填寫(xiě)調(diào)查時(shí)間第29頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5第30頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月存在的主要問(wèn)題：1.對(duì)高血壓患者健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解不到位2.年度內(nèi)面對(duì)面的隨訪次數(shù)不足3.部分健康體檢沒(méi)有落實(shí)4.分類干預(yù)大部分沒(méi)有落實(shí)5.填寫(xiě)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)6.健康評(píng)價(jià)與隨訪分類的填寫(xiě)有誤高血壓健康管理情況考核結(jié)果第31頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范管理血糖控制空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L非空腹