循環(huán)系統(tǒng)疾病 心力衰竭

循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求

掌握慢性心力衰竭和急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療點(diǎn)等內(nèi)容。熟悉病因、發(fā)病機(jī)制。了解預(yù)防及預(yù)后。第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)與難點(diǎn)

重點(diǎn)慢性心力衰竭和急性心力衰竭的診斷和治療要點(diǎn)。難點(diǎn)慢性心力衰竭和急性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和輔助檢查。第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭伴有臨床癥狀的心功能不全的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張期心力衰竭。第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月心功能不全：不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，心排血量不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害(最常見），心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病因。心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重。誘因

感染，心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)等。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心力衰竭（簡稱心衰）的類型左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性和慢性心衰急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

收縮性和舒張性心衰收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭。單純的舒張性（舒張期）心衰是指當(dāng)收縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的阻性充血。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

心功能的分級目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸，呼吸困難或心絞痛。第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ級：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：（1）癥狀：程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫?？人浴⒖忍?、咯血。乏力、疲倦、頭暈、心慌。少尿及腎功能損害癥狀。第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）體征肺部濕性啰音。心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體征，心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主（1）癥狀消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。勞力性呼吸困難。

第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）體征水腫頸靜脈征肝臟腫大心臟體征基礎(chǔ)心臟病體征等。第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查（1）X線檢查心影大小及外形肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀。第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查（2）超聲心動(dòng)圖比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。估計(jì)心臟功能（3）放射性核素檢查（4）心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（5）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷要點(diǎn)

心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。診斷器質(zhì)性心臟病。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療要點(diǎn)

治療原則和目的治療原則：緩解癥狀+綜合治療。包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)等。第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療要點(diǎn)

治療原則和目的治療目的:（除緩解癥狀外）①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；②阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療方法

1．病因治療基本病因的治療消除誘因

2．一般治療休息與控制鈉鹽。第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月3．藥物治療（1）利尿劑的應(yīng)用氫氯噻嗪等。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?？ㄍ衅绽?。因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素受體阻滯劑，如氯沙坦等。（3）β受體阻滯劑。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）正性肌力藥洋地黃類藥物：地高辛、西地蘭和毒毛花甙K等；非洋地黃類正性肌力藥多巴胺及多巴酚丁胺。磷酸二醋酶抑制劑：重癥心衰短期應(yīng)用。（5）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯。（6）擴(kuò)管藥肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月

按心功能NYHA分級，慢性收縮性心力衰竭的治療藥物選擇如下：Ⅰ級：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。Ⅱ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。Ⅲ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。Ⅳ級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月4．舒張性心力衰竭的治療（1）β受體阻滯劑（2）鈣通道阻滯劑（3）ACEI（4）盡量維持竇性心律（5）肺淤血較明顯者，靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑（6）在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要為大塊肺梗死引起。臨床上急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。感染性心內(nèi)膜炎。其他：血壓急劇升高、心律失常、輸液過多過快等。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。一過性血壓升高或休克。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查超聲心動(dòng)圖示左室增大；X線檢查：肺瘀血征象及心影增大等。PCWP>2.4kPa(18mmHg)。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷要點(diǎn)根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。急性呼吸困難應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療要點(diǎn)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。吸氧嗎啡快速利尿：呋塞米第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療要點(diǎn)血管擴(kuò)張劑:硝普鈉洋地黃類藥物:毛花苷丙氨茶堿待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

慢性左心衰3大臨床表現(xiàn)呼吸困難：勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）→端坐呼吸→急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）；咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)；兩肺底濕啰音和喘鳴音。第37頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

慢性右心衰主要表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。慢性全心衰左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在可考慮全心衰。慢性心力衰竭治療上控制感染，先利尿后強(qiáng)心。第38頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

急性左心衰