血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)腫瘤淋巴瘤

第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤(Lymphoma)第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓

第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月概念主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學1.居各種惡性腫瘤第7位,占全部惡性腫瘤的2%-4%。2.青壯年多見，男性多于女性3.城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)地第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴組織

彌散淋巴組織：無邊界，T細胞為主組成：網(wǎng)狀組織+LC、Mφ、漿細胞形式淋巴小結(jié)：球形，邊界清楚，B細胞為主DiffuselymphoidtissueLymphoidnodule初級淋巴小結(jié)次級淋巴小結(jié)：生發(fā)中心毛細血管后微靜脈(P.C.V.)第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴器官中樞淋巴器官周圍淋巴器官胸腺骨髓T、B早期分化的場所淋巴結(jié)脾扁桃體免疫應答的場所第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)(lymphnode)

結(jié)構(gòu)

:小梁

(trabecula)被膜

實質(zhì)

皮質(zhì)(cortex)髓質(zhì)

(medulla)分布：位于淋巴循環(huán)的通路上

第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞再循環(huán)

:血循環(huán)中的淋巴細胞淋巴組織淋巴管淋巴導管P.C.V.第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

淋巴小結(jié)被膜小結(jié)帽明區(qū)暗區(qū)深皮質(zhì)第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月分類(根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu)和瘤細胞特點)非霍奇金淋巴瘤(75%)(Non-Hodgkin’slymphoma,NHL)霍奇金淋巴瘤(10-20%)(Hodgkin’slymphoma,HL)第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機制

1.virus

成人Tcelllymphoma-leukemia

HTLV-1Burkitt’slymphoma

EBV第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機制細菌：幽門螺桿菌—粘膜相關淋巴瘤（MALT）免疫抑制：移植后病人；應用環(huán)磷酰胺及抗CD3單抗者；原發(fā)或獲得性免疫缺陷者；免疫病者。如自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎﹑系統(tǒng)性紅斑狼瘡﹑類風濕性關節(jié)炎﹑干燥綜合征患者淋巴瘤的發(fā)病率較一般人為高；先天性或獲得性免疫缺陷患者如艾滋病伴發(fā)淋巴瘤較正常人為多；器官移植后長期應用免疫抑制劑而發(fā)生的惡性腫瘤，其中1/3為淋巴瘤。理化因素環(huán)境污染第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病理及分型第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO分類:結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型;結(jié)節(jié)樣,背景小淋巴細胞多,上皮樣組織細胞混合,“爆米花樣”細胞。.第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型的HL（爆米花樣C）

第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)典型HL：結(jié)節(jié)硬化型(nodularsclerosis)HL:陷窩細胞多,鏡影R-S細胞少；境界清結(jié)節(jié),縱隔包塊；女青年多見。免組:CD15,CD30(+)第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月霍奇金淋巴瘤（鏡影細胞）

第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞消減型(lymphocytedepletion)HL

淋巴細胞↓,瘤細胞↑,多形性R-S↑;預后差。

第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞減少型HL第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)節(jié)硬化型HL(陷窩細胞）第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞為主型(lymphocytepredominance)HL

較少見,預后好。見L&H細胞,典型R-S細胞少;背景小淋巴細胞,組織細胞多。第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月混合細胞型(mixedcellularity)HL

50歲,男性，單核,雙核R-S細胞多第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病理及分型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma,NHL)第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病理形態(tài)學特點及分類肉眼觀：

淋巴結(jié)不同程度腫大。早期活動不粘連，晚期粘連融合成結(jié)節(jié)狀。

切面灰白色、魚肉狀，質(zhì)地較軟第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月光鏡下：

淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤取代。

瘤組織成分較單一，以一種細胞類型為主(monoclonality)。第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月B-cellsmalllymphocytic第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Bcell第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同種類的淋巴瘤在臨床表現(xiàn)和治療反應上有很大差異，因此，必須通過各項檢查識別出具有獨特臨床表現(xiàn)、組織學改變、免疫表型(B細胞：CD19、CD20；T細胞：CD45RO、CD2、CD3)、遺傳學特征的淋巴瘤亞型，并進行分類。第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1948Willis:“Nowhereinpathologyhasthechaosofnamessocloudedclearconceptsasinthesubjectoflymphoidtumors”分類：

NHL分類方法多，分型繁雜第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

淋巴瘤的命名是依據(jù)腫瘤細胞與正常淋巴細胞分化各階段的相似程度而確定的。第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程：形態(tài)學免疫表型功能第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月干細胞前B細胞B1中心母細胞中心細胞邊緣帶細胞B2漿細胞免疫母細胞漿樣細胞骨髓淋巴結(jié)B細胞的發(fā)育轉(zhuǎn)化示意圖B1：套細胞B2：記憶細胞抗原刺激活化的淋巴樣母細胞濾泡母細胞第41頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于人們對淋巴細胞認識的加深（單純形態(tài)學免疫表型和功能）和臨床治療方法的進步，淋巴瘤的分型在不斷地更新和完善。第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Kiel分類workingformulationREAL分類WHO分類最新第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

分類原則細胞形態(tài)學特點：某一分化階段的TorBcell臨床預后：低度、中度、高度惡性第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月一般規(guī)律濾泡性比彌漫性惡性度低小細胞比大細胞惡性度低第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月NHLB細胞

T細胞

惰性淋巴瘤

小淋巴細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合邊緣區(qū)淋巴瘤套細胞淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤

侵襲性淋巴瘤

大B細胞淋巴瘤血管免疫母細胞性T細胞Burkitt淋巴瘤

間變性大細胞淋巴瘤周圍性T細胞淋巴瘤等

第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

套區(qū)淋巴瘤（1）相關名稱：中心細胞型淋巴瘤，中度分化的淋巴細胞淋巴瘤，彌漫性小裂細胞淋巴瘤。（2）瘤細胞來源及組織學特征：相應組織：CD5+、CD23-的濾泡套區(qū)的B淋巴細胞。小-中等大小的細胞，圓或不規(guī)則核，核仁不明顯，稀小胞漿，無轉(zhuǎn)化中的嗜堿性胞漿，無假濾泡；散在性上皮樣組織細胞。常為彌漫性，但可見真正的帽帶結(jié)構(gòu)，真正的濾泡少見，但可有母細胞樣的轉(zhuǎn)變。（3）臨床特征：老年人、男性多，病變常廣泛累及淋巴結(jié)、韋氏咽環(huán)、骨髓、血液、胃腸道（81%屬III/IV），脾大較多（59%），CR率低30%；預后差，中位生存2-4年，5年無病生存率11%（4）表型及細胞遺傳達室學改變：①表型：SIgM+,SIgD+a多于K，PanB+,CD5+,CD10-/+,CD23-,CD43+,C11C-,CD25-;②細胞遺傳學：IgH和IgL基因重排；t(11;14);bcl-1基因高表達。第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月濾泡中心細胞性淋巴瘤

（1）曾用名稱：濾泡性中心母細胞/中心細胞型，濾泡型中心母細胞型淋巴瘤，濾泡性小裂、大裂或大無裂細胞型淋巴瘤。（2）細胞來源及形態(tài)：相應組織為淋巴濾泡中的中心細胞及中心母細胞。淋巴瘤有濾泡結(jié)構(gòu)或至少有部分濾泡結(jié)構(gòu)。可伴有彌漫區(qū)域，常以中心細胞為主，細胞小，胞核有裂，胞漿少，嗜堿性，混有不同比例的大細胞即中心母細胞，可分為三級：I級（小細胞為主），II級（大小細胞混合）III級（大細胞）。（3）臨床特點：歐美占NHL的40%，遠較其他國家多見，男女相當，80%以上累及淋巴結(jié)，但累及脾、骨髓及結(jié)外罕見，多無癥狀，初診時多為（80%）III/IV期，累及結(jié)外部位，脾、骨髓較少，可轉(zhuǎn)為大細胞淋巴瘤，中位生存期6~8年。（4）表型及細胞遺傳學：①表型：slg+(常常IgM+/-,IgD,IgG,IgA),panB+,CD10+/-,CD5-,CD23-/+,CD43-,CD11C-,CD25-;②有t(14；18)導致18q21的bcl-2基因易位形成bcl-2基因易位形成bcl-2/IgH融合基因，以此可同反應性增生和濾溝內(nèi)的齒狀細胞相鑒別。第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月濾泡性淋巴瘤中年患者多見約占成人NHL40%-50%B細胞來源，表達CD19、CD20；bcl-2(+);

核型,18q21斷裂,轉(zhuǎn)位.形成濾泡樣結(jié)構(gòu)，腫瘤濾泡(無生發(fā)中心);由中心細胞和中心母細胞構(gòu)成預后良好第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月非霍奇金淋巴瘤（濾泡性）第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病中老年患者多見90%以上為B細胞起源LN結(jié)構(gòu)消失，由彌漫性小細胞構(gòu)成，細胞體積小，異型性小、核分裂少免組:CD19,CD20,CD23,IgD,IgM等(+),核型12q3體,11q缺等.與慢性淋巴細胞性白血病重疊，幾乎所有病例都有骨髓累及，40%有外周血播散易發(fā)生感染、溶血性貧血、血小板減少第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Diffuse第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Lymphoplasmacytic第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月彌漫性大B細胞淋巴瘤患者平均年齡60歲40%發(fā)生在結(jié)外由彌漫性大細胞構(gòu)成，核空、核仁清楚大多數(shù)表達CD19、CD20，30%有t（14;18）

bcl-2(+)↑病程進展快第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Diffuselargecell,centroblastic第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍T細胞淋巴瘤一組異質(zhì)性腫瘤（多型性、T免疫母細胞）主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，最后破壞整個淋巴結(jié)由核有扭曲的多形性細胞構(gòu)成免疫表達CD2、CD3、CD5等T細胞標志T細胞受體單克隆性重排高度惡性，進展快第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Lymphoblastic(T),convoluted第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Tcell第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Burkitt淋巴瘤（Burkitt’slymphoma）第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1958,Burkitts報道，非洲兒童；兒童和青年人多見，男性多于女性2.好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官及

CNS，一般不見于外周淋巴結(jié)或脾3.病理組織學特點：星天現(xiàn)象；腫瘤細胞呈生發(fā)中心小無裂細胞樣（B細胞性淋巴瘤）4.可能與EB病毒感染有關。5.免疫：B細胞CD19,CD10,CD20IgM(+);核型:8qc-myc易位第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Burkitt’slymphoma,mitoses第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月蕈樣霉菌?。∕ycosisfungoides）第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1.原發(fā)于皮膚的T細胞淋巴瘤2.臨床表現(xiàn)為皮疹3.表皮及真皮內(nèi)非典型性曲核T細胞浸潤,表皮內(nèi)Pautrier膿腫4.晚期擴散至內(nèi)臟和淋巴結(jié)5.侵犯血液時稱為Sézary綜合征第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Mycosisfungoides第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Mycosisfungoides第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月NK/T細胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)EBV感染有關,原發(fā)LN外,如鼻腔,上呼吸道等;病變特征：凝固壞死,急慢性炎細胞背景、彌漫瘤細胞侵表皮,腺體；免疫：TAgCD2,CD3,NK細胞CD56(+),EBVDNA(+)。臨床:女>男,鼻,腭,口咽部多發(fā)。第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)-霍奇金淋巴瘤青年多見無痛性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)最多見;病變可從一個或一組淋巴結(jié)開始，也可開始即為多發(fā)。第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)-霍奇金淋巴瘤

深部淋巴結(jié)腫大伴壓迫癥狀縱隔；腹膜后；硬膜外器官實質(zhì)浸潤：肝脾腫大、肺浸潤、胸膜浸潤、胸腰椎破壞、脊髓和腦浸潤全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、疲乏、消瘦、皮膚瘙癢第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)-非霍奇金淋巴瘤發(fā)生于任何年齡，男多于女初發(fā)癥狀也可表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，多在確診時已有擴散有遠處擴散及結(jié)外侵犯傾向，如咽淋巴環(huán)、胃腸粘膜、皮膚、骨髓、腦及脊髓等常有全身或系統(tǒng)癥狀第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Burkitts第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查及特殊檢查血象骨髓象生化檢查：ESRNAPLDH影像學檢查：X線檢查﹑B超﹑CT﹑MRI﹑胸腹腔內(nèi)窺鏡檢查﹑淋巴管造影﹑同位素的淋巴結(jié)顯象和骨掃描

第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查及特殊檢查剖腹探查病理學檢查常規(guī)切片檢查免疫組化（分型）

第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查及特殊檢查遺傳學染色體檢查

Burkitt’slymphoma:t(8;14)myc-Igfollicularlymphoma:t(14;18)bcl-2-Ig

間變性大細胞淋巴瘤：t(2;5)

套細胞淋巴瘤：

t(11;14)

彌漫性大B細胞淋巴瘤：t(3；14)3q27

第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月分子生物學檢測：

淋巴組織增生的單克隆性是目前為止診斷淋巴細胞腫瘤的最好依據(jù)。方法：

Bcell：monoclonallightchain(,)Tcell：clonalTreceptorgenerearrangement第87頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月ChromosomeTranslocationAssociatedWithBurkitt'sLymphoma第88頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月生發(fā)中心bcl-2免疫組化染色第89頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷和鑒別診斷本病的診斷主要靠病理組織學檢查。在確定診斷后要進行分類、分型、分期、分組，以便確定臨床治療方案和評價預后。目前的分期仍沿用AnnArbor分期標準，主要用于HD病例，NHL也可參用。第90頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月分期：(AnnArbor1971,Cotswold1989修訂)

Ⅰ期侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域(Ⅰ)或單個結(jié)外器官或部位(ⅠE)。

Ⅱ期侵犯膈肌同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)域(Ⅱ)，或局部侵犯單個結(jié)外器官或部位膈肌同側(cè)一個或多個淋巴結(jié)區(qū)域(ⅡE)；應指明受累解剖部位數(shù)(如Ⅱ4)。

Ⅲ期侵犯膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域(Ⅲ)，可伴有單個結(jié)外器官或部位的侵犯(ⅢE)，或脾侵犯(ⅢS)，或兩者均受侵犯(ⅢSE)；脾門、腹腔或門脈旁淋巴結(jié)受累(Ⅲ1)或腹主動脈旁、髂動脈或腸系膜動脈旁淋巴結(jié)受累(Ⅲ2)。

Ⅳ期廣泛侵犯1個或多個結(jié)外器官或組織，伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。肝或骨髓受累