椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理-

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理報告人：何收時間：2017年09月04日定義

椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊柱和脊髓相鄰組織如神經(jīng)根、脊膜、血管、脂肪組織及胚胎殘余組織等的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤.發(fā)病率按國外居民統(tǒng)計的2.5/10萬，國內(nèi)報導占神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者的2.5%。與同期腦瘤相比為1:10.7。脊髓腫瘤好發(fā)于髓外?？梢娪诩顾璧娜魏喂?jié)段和馬尾神經(jīng)，但以胸段最多，約占42～67%，頸段占20～26%。腰骶段和馬尾占12～24%。本病可發(fā)生于任何年齡，最多見于20～40歲的成人。男女之比約為1.5:1.分類（一）、根據(jù)腫瘤與脊柱水平部位的關(guān)系分為：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。（二）、按腫瘤的性質(zhì)與組織學來源分為良性腫瘤與惡性腫瘤。前者有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有膠質(zhì)瘤、侵入瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。（三）根據(jù)腫瘤與硬脊膜的關(guān)系分為兩大類：即硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤，后者又

分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。（1）髓內(nèi)腫瘤：主要為神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占10%。（2）髓外腫瘤：較常見，約占脊髓腫瘤的65%。絕大部分為良性，手術(shù)切除效

果良好。硬脊膜外腫瘤約占25%，以惡性腫瘤居多。分類硬脊膜外腫瘤硬脊膜內(nèi)腫瘤髓內(nèi)腫瘤髓外腫瘤臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)腫瘤依病程發(fā)展過程分為三個階段：一、刺激期。二、脊髓部分受壓期。三、脊髓完全受壓期。神經(jīng)根刺激期：是疾病的初期，其特點是神經(jīng)根性疼痛或感覺異常一蟻行感、刺痛、灼痛等。表現(xiàn)在鄰近腫瘤受壓的神經(jīng)后根所支配的區(qū)域內(nèi)。這種根性疼痛開始時間為間歇性的，常在咳嗽、噴嚏、勞累時加劇。此時檢查可以沒有任何感覺障礙，或者在相應神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)有感覺過敏。隨神經(jīng)根壓迫或牽拉的加重，出現(xiàn)感覺減退或感覺消失。

脊髓部分受壓期：在神經(jīng)根刺激癥狀的同時或之后出現(xiàn)脊髓傳導束受壓癥狀。由于髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤對脊髓的壓迫逐漸加重，發(fā)展為脊髓半側(cè)受壓綜合癥。表現(xiàn)為同側(cè)運動障礙及深感覺障礙，對側(cè)痛、溫覺障礙，雙側(cè)觸覺正?；驕p退。脊髓完全受壓期：是腫瘤后期。常由脊髓部分受壓或不全性截癱發(fā)展以至最終出現(xiàn)完全性截癱即脊髓完全受壓期。腫瘤平面以下、深淺感覺消失，肢體完全癱瘓和痙攣，并出現(xiàn)大小便障礙。此期尚可發(fā)生麻痹肌的痙攣，重者可有抽搐，肢體關(guān)節(jié)傾向于攣縮。病情觀察要點1、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、有無化膿性病灶，特別是呼吸情況，頸胸段肺癌患者，床旁備呼吸機及氣管切開包。2、注意患者肢體活動，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3、防止脊髓損傷，定時翻身，翻身時“卷席樣”，使頭頸軀干在同一直線上，防止脊髓扭轉(zhuǎn)受壓。4、恢復脊髓功能，鼓勵并指導患者最大限度的自理部分生活，指導患者功能鍛煉，減輕癱瘓程度。5、觀察引流裝置是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量，防止引流管扭曲受壓。術(shù)前準備、術(shù)后護理及出院指導1.術(shù)前護理診斷2.術(shù)后護理診斷3.術(shù)前護理4.術(shù)后護理5.出院指導術(shù)前護理診斷

1、焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術(shù)，不能預料疾病的后果由關(guān)。2、舒適的改變—與頭痛，肢體活動障礙有關(guān)。3、知識缺乏—與缺乏疾病知識有關(guān)。4、便秘—與肢體活動障礙有關(guān)。術(shù)后護理診斷1、有出血的可能—與手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。2、腦灌注異?！c術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓高、腦缺血缺氧有關(guān)。3、有體溫異常的危險—與感染、術(shù)后吸收熱、有關(guān)。4、有營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量的危險。5、有皮膚完整性受損的危險—與肢體活動障礙有關(guān)。6、便秘—與長期臥床有關(guān)。7、有外傷的危險—與肢體活動障礙有關(guān)。術(shù)前護理(1)椎管內(nèi)腫瘤患者大多癥狀較重，患者心理壓力大，情緒低落，煩躁不安。做心理護理時，注意語言技巧，充分理解患者的痛苦，給予更多的關(guān)心和幫助。(2)防止褥瘡發(fā)生。椎管內(nèi)腫瘤患者多有肢體癱瘓，自己不能翻身，加之損傷平面以下的皮膚有神經(jīng)營養(yǎng)障礙，承受壓力的骨突部位極易形成褥瘡。要預防褥瘡的發(fā)生，護理工作是關(guān)鍵，需嚴格按褥瘡預防常規(guī)進行護理，加強患者肢體的被動活動及功能鍛煉，改善皮膚營養(yǎng)，防止肌肉萎縮。術(shù)前護理(3)大、小便異常的護理。如尿潴留者應留置導尿管，要多飲水，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有大便秘結(jié)，應口服緩瀉劑，經(jīng)常食人粗纖維食物。對頑固性便秘者，必要時灌腸，及時排出糞便。

(4)手術(shù)前應了解病變部位性質(zhì)及其上下節(jié)段和范圍，以便于觀察病情，做好術(shù)前準備工作。皮膚準備范圍：①第1～2頸椎，要剃光頭部毛發(fā)；②第3～7頸椎，上至發(fā)際5cm，下至肩胛上角，兩側(cè)至腋中線；③胸段，上至發(fā)際，下至尾骶部，兩側(cè)至腋中線；④腰段至馬尾部，肩胛下角至臀橫紋，兩側(cè)至腋中線，剃陰毛；⑤常規(guī)備血，術(shù)前晚禁食水。術(shù)前護理(5)術(shù)前晚給予灌腸。(6)術(shù)晨留置導尿管。按醫(yī)囑將所需藥物、x線攝片、CT片送人手術(shù)室。(7)準備硬板床。如有截癱者加海綿墊。鋪麻醉床。高位頸段手術(shù)者，備氧氣、吸痰機、氣管切開包等。術(shù)后護理(1)生命體征的觀察術(shù)后保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧(氧流量2～4L/min)。進行床旁心電監(jiān)護，每小時測1次血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并認真做好記錄;密切觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量的變化。(2)體位護理臥硬板床、海綿墊，術(shù)后去枕平臥6h，12h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2h翻身1次，翻身時保持頭、頸、軀干呈一直線，滾動翻身，動作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓損傷,翻身后保持肢體處于功能位置，使患者舒適，預防壓瘡和肢體痙攣收縮。術(shù)后護理(3)切口及引流管的護理椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止?jié)B血積聚造成對硬脊膜的壓迫。注意觀察傷口敷料有無滲血滲液;保持引流管通暢，防止引流管滑脫扭曲、壓迫;觀察引流液的量、顏色及性狀。一般術(shù)后48～72h引流量明顯減少。當引流量<50ml時說明椎管內(nèi)滲出減少，也無活動性出血，可拔除引流管。術(shù)后護理(4)腦脊液漏的觀察，術(shù)后24h引流顏色為暗紅色血性液，24～36h逐漸變淡直至轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流量>400ml/d且顏色呈鮮紅色，提示為活動性出血，應及時匯報醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提示引流管內(nèi)混有腦脊液，報告醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當掛高引流球的位置，以防止引流過多致顱內(nèi)低壓，待引流液由血性變?yōu)闊o色清亮液則可拔管。術(shù)后護理(5)按醫(yī)囑給予禁食，補液，第2天可進食流質(zhì)，注意進食后有無腹脹情況出現(xiàn)。（腰骶部手術(shù)患者，術(shù)后3天內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減少術(shù)后大便污染機會，保持傷口敷料干燥，大小便污染、滲濕后及時更換。）(6)密切觀察病情。頸段手術(shù)病人，定時測量生命體征、神志、瞳孔情況，并準確記錄，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑及時應用脫水劑。保持體溫正常。體溫39度者遵醫(yī)囑應用解熱藥及頭部物理降溫等，以減慢腦細胞代謝，減輕腦水腫。胸、腰段手術(shù)，測量血壓、呼吸、脈搏，每小時1次，血壓穩(wěn)定后改為每2~3小時測1次。術(shù)后24小時病情無特殊可按醫(yī)囑停止測量。術(shù)后護理(7)頸髓或高位胸脊手術(shù)給予吸氧。觀察病人呼吸及排痰情況，指導病人進行深呼吸和咳嗽排痰活動，做好吸痰和氣管切開準備，預防呼吸道感染。(對第4頸椎以上患者慎做腰椎穿刺，并注意呼吸情況。)(8)留置導尿管的病人，每天清洗外陰2次，觀察、記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量。(9)雙下肢感覺、運動觀察患者麻醉清醒后注意觀察其四肢感覺及活動情況，進行動態(tài)感覺平面及肌力測定，并與術(shù)前比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后肢體恢復感覺期間，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，應向病人做好解釋、安慰工作，術(shù)后2周，病人無截癱情況，應鼓勵下床活動，加強肢體功能鍛煉。術(shù)后護理(10)預防并發(fā)癥的護理。若腫瘤在手術(shù)中不能切除或部分切除，或行椎板減壓術(shù)，癱瘓部分大都不能恢復，需按截癱護理。但癱瘓患者極易發(fā)生并發(fā)癥，因此，必須做好以下的護理：1)褥瘡的預防。①每2小時翻身1次，避免受壓過長時間，以改善血液循環(huán)；②保持床單干燥平整，衣服弄濕隨時更換，保持皮膚清潔、干燥。2)預防肺部并發(fā)癥。注意保暖，防止受涼。保持呼吸道通暢，翻身時輕扣背部或行霧化吸人，促使病人將痰咳出，預防墜積性肺炎發(fā)生。術(shù)后護理3)泌尿道的護理。①尿潴留者留置導尿管，每4小時放尿1次，導尿管每半個月更換一次，每日用鹽水250或100ml加慶大一支膀沖，每日2次。②每日2次清潔尿道口，注意無菌操作。4)輕腹脹及大便異常的護理。①腹脹氣者用松節(jié)油涂擦腹部后用熱水袋熱敷或肛管排氣法減輕脹氣；②大便失禁者易引起肛門周圍及會陰皮膚紅、腫、糜爛和炎癥，護理病人時要保持該部位皮膚清潔、干燥，尿布要隨時更換，每次便后用溫水擦洗干凈肛門周圍及會陰部皮膚，如皮膚發(fā)生糜爛可涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏；③大便秘結(jié)者可用輕瀉劑或腸道潤滑劑預防，若5天無大便可用甘油栓、開塞露、肥皂水或鹽水低壓少量灌腸。無效時，應戴手套用手指自肛門掏出糞塊，注意動作要輕柔。術(shù)后護理

5)肢體的護理。防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮，促進其功能恢復。①每日按摩癱瘓肢體1～2次，每次5～10分鐘；②定時幫助病人做截癱肢體的部位運動，每日l～2次；③輕癱的肢體要鼓勵病人進行主動活動，運動量逐漸增加；④完全截癱或不完全截癱病人，由醫(yī)護人員幫助進行，先活動大關(guān)節(jié)，后活動小關(guān)節(jié)，逐漸增加活動量，保持癱瘓肢體的功能位置；⑤防垂足，用護足架或枕頭支撐足掌，若發(fā)生垂足則要將足底墊起使足背同小腿成垂直位。放療的護理1．做好放療前的指導。耐心向病人解釋，消除對放療的恐懼，增強信心，使病人主動配合好。2．要保護好放射野皮膚，避免化學、物理刺激，觀察有無皮膚反應。3．密切觀察生命體征，瞳孔變化，準確記錄。

化療的護理需密切觀察化療不良反應，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等。應鼓勵病人進食高蛋白、高纖維素、清淡、易消化的半流質(zhì)飲食。反應嚴重者給予鎮(zhèn)靜、止吐劑，補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。重點溝通內(nèi)容1、語言溝通：您能自己咳痰嗎？您感覺呼吸困難嗎？您大便情況怎么樣？您吃東西怎么樣？您肢體活動怎么樣？您感覺有什么不舒服？2、非語言溝通：（1）觀察并記錄生命體征及肢體活動情況（2）查看傷口敷料及引流管情況出院指導1．出院后仍需睡硬板床，注意一字形翻身，保持頭、頸、軀干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再損傷。2．保持背部傷口的清潔、干燥。一月內(nèi)不洗澡，如紅腫熱痛及膿性分泌物及時就診。3．出院后半年內(nèi)腰部不能大幅度旋轉(zhuǎn)彎腰根據(jù)醫(yī)生對術(shù)后脊柱穩(wěn)定的判斷，囑患者術(shù)后3個月內(nèi)在腰圍保護下可離床活動，避免彎腰及抬重物。4．出院后應避免重體力勞動，避免長時間的站立。