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第3頁共3頁勞動(dòng)人事爭議?調(diào)解協(xié)議書電?子版申請人?:_____?,男,漢族,?____年_?___月__?__日出生,?住____省?____縣_?___鎮(zhèn)__?__村___?_號,系死者?_____之?子。被申請?人:____?_公司。法?定代表人:_?____,職?務(wù):____?_經(jīng)理。申?請人與被申請?人經(jīng)友好協(xié)商?,就申請人申?請確認(rèn)___?__與被申請?人勞動(dòng)關(guān)系一?案,就相關(guān)賠?償自愿達(dá)成如?下協(xié)議:一?、申請人親屬?_____與?被申請人存在?勞動(dòng)關(guān)系;?二、申請人與?被申請人認(rèn)為?_____于?____年_?___月__?__日在__?__省___?_市____?路____鎮(zhèn)?_____高?速入口輔道發(fā)?生交通事故死?亡是工傷;?三、被申請人?向申請人一次?性支付人民幣?_____元?(大寫___?__整),作?為本案工傷賠?償金等一切款?項(xiàng)。此外申請?人不再要求被?申請人支付任?何款項(xiàng)或承擔(dān)?任何責(zé)任,包?括勞動(dòng)關(guān)系存?續(xù)期間的任何?其他責(zé)任。?申請人保證_?____其他?親屬同意該協(xié)?議書,否則由?_____承?擔(dān)責(zé)任。本?協(xié)議書一式叁?份,申請人與?被申請人各執(zhí)?一份,___?_市勞動(dòng)爭議?仲裁委員會存?檔一份。本?協(xié)議自申請人?與被申請人簽?字或蓋章之日?起生效。申?請人:___?__被申請人?:_____?____年?____月_?___日??????_?___年__?__月___?_日勞動(dòng)人?事爭議調(diào)解協(xié)?議書電子版(?二)甲方:?_____?乙方:___?__為了解?決乙方工傷事?宜,根據(jù)《勞?動(dòng)爭議調(diào)解仲?裁法》、《工?傷保險(xiǎn)條例》?的相關(guān)規(guī)定,?雙方本著平等?協(xié)商、互諒互?讓的原則,經(jīng)?充分協(xié)商達(dá)成?協(xié)議如下:?1、____?年____月?____日乙?方在承赤高速?西平臺隧道施?工過程中不慎?受傷。乙方經(jīng)?治療過程中所?發(fā)生的費(fèi)用已?經(jīng)由甲方全部?支付。2、?雙方自本協(xié)議?簽訂后解除勞?動(dòng)關(guān)系。3?、甲方一次性?對給予乙方賠?償_____?元。該款包括?本合同簽定后?乙方的停工留?薪工資、交通?食宿費(fèi)、護(hù)理?費(fèi)、住院伙食?補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治?療中發(fā)生的掛?號費(fèi)、住院費(fèi)?、交通食宿費(fèi)?、住院伙食補(bǔ)?助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)?、護(hù)理費(fèi)、一?次性傷殘就業(yè)?補(bǔ)助金、一次?性工傷醫(yī)療補(bǔ)?助金、傷殘津?貼、生活護(hù)理?費(fèi)、輔助器具?費(fèi)、一次性傷?殘補(bǔ)助金以及?因解除雙方勞?動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生?的相關(guān)補(bǔ)償?shù)?各項(xiàng)費(fèi)用。?5、本協(xié)議簽?訂后,關(guān)于本?次工傷賠償及?解除勞動(dòng)關(guān)系?全部解決完畢?,雙方不得向?對方主張其他?權(quán)利。6、?本協(xié)議是甲乙?雙方自愿的,?真實(shí)意思的表?示,經(jīng)雙方簽?字生
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