《胸痛在急診的挑戰(zhàn)》課件

胸痛在急診科的挑戰(zhàn)與對策？

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科董士民整理課件胸痛急診常見的癥狀危機(jī)四伏幾乎每位急診醫(yī)生都有心中的痛想說什么都不容易整理課件遺漏和過渡醫(yī)療隱匿和無知復(fù)雜多變，定性困難住院—留觀----還是回家？醫(yī)療糾紛的風(fēng)險醫(yī)生面臨的艱難選擇整理課件我的地盤誰做主誰能為我撐起一把傘該怎樣做----誰說了算整理課件這是什么？TheChinaexpertsconsensusonconstructionof“ChestPainCenter整理課件整理課件整理課件“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動脈夾層和張力性氣胸等整理課件快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)整理課件急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科其他學(xué)科專家整理課件全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St．ANGLE醫(yī)院建立至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1—3d的20％～50％整理課件“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀①急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。②Acs治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。美國研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被診斷為AMI，約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會而死亡。整理課件“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀③各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，STEMI再灌注時間遠(yuǎn)未達(dá)到美國心臟病學(xué)院／美國心臟協(xié)會(ACC／AHA)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)④心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了心肌梗死患者的生存率，但最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常。整理課件中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究(CPACS)顯示我國ACS治療存在明顯不足：

患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5h，三級醫(yī)院長達(dá)8h；診斷流程不規(guī)范，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；治療欠規(guī)范，只有1／3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入性的檢查和治療，而2／3的高危ACS患者沒有接受介入治療ACS患者臨床預(yù)后差，，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。整理課件2009年在北京進(jìn)行的一項“急診胸痛注冊研究”連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例

胸痛患者占急診就診患者的4％，其中ACS患者占27．4％主動脈夾層占0．1％肺栓塞占0．2％非心源性胸痛占63．5％急診胸痛患者收住院比例為12-3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30d后隨訪的無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。整理課件“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能EMS急診學(xué)科心血管內(nèi)科心外學(xué)科胸外學(xué)科影像學(xué)科(超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科)和檢驗學(xué)科，還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科。整理課件“胸痛中心”的人員配備可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立3～4組人員。每一組成員包括：經(jīng)過培訓(xùn)的急診科醫(yī)生1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)科介入醫(yī)生1名，放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各1名或具有閱片能力的心內(nèi)科醫(yī)生1名整理課件胸痛中心”的工作時間“推薦24h工作制。對人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由l一2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)“胸痛中心”的急救工作，心臟無創(chuàng)負(fù)荷檢查可于次日完成。胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生應(yīng)保持電話暢通。對STEMI治療，心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證呼叫后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。整理課件“胸痛中心”的職責(zé)①救治患者，制訂急性胸痛救治流程；②所有人員進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程；③建立“胸痛中心”考核和評估制度，對胸痛流程的各個環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評估并對工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔；整理課件“胸痛中心”的職責(zé)④聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對EMS人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、無線心電傳輸技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、STEMI救治醫(yī)院的選擇)、急診室醫(yī)護(hù)人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區(qū)醫(yī)生(培訓(xùn)：急性胸痛的處理流程和社區(qū)針對胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案)和社區(qū)居民進(jìn)行STEMI相關(guān)知識(培訓(xùn)：癥狀識別及治療方法)的培訓(xùn)；⑤開展臨床研究獲得中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持。整理課件“胸痛中心”應(yīng)具備儀器①12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)；②除顫儀；③心電監(jiān)護(hù)儀；④超聲心動圖；⑤胸部X線機(jī)；⑥床旁快速檢查項目(point—of—care，POCT)：心肌標(biāo)志物、心鈉素(BNP或NT—pro—BNP)、凝血象等；⑦信息技術(shù)的應(yīng)用：a．院內(nèi)信息系統(tǒng)的利用；b．院前、院內(nèi)信息系統(tǒng)的資源整合和利用，如救護(hù)車和急診室同時配備12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸儀；C．建立胸痛中心數(shù)據(jù)庫。整理課件“胸痛中心”的教育功能“胸痛中心”的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對STEMI癥狀的重視。就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。整理課件北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后CPR救治成功率分別為22％和7％，差異非常顯著。提示通過社區(qū)教育普及STEMI癥狀知識以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個關(guān)鍵因素。整理課件對社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)建議如下：(1)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：制定社區(qū)胸痛救治流程和STEMI救治流程，制定三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案和轉(zhuǎn)診路線。同時與三級醫(yī)院聯(lián)合，對社區(qū)居民進(jìn)行STEMI知識教育和心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。(2)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和聯(lián)診制度：附近有可行急診PCI治療的醫(yī)院，且保證D2B時間<90min，與該院聯(lián)合制定轉(zhuǎn)診或聯(lián)診方案。如預(yù)計轉(zhuǎn)院后D2B時間>90min，不應(yīng)轉(zhuǎn)診，本院制定STEMI溶栓治療流程，保證D2N時間<30min，溶栓后高?；颊呒皶r轉(zhuǎn)診至可行急診PCI醫(yī)院。制定臨床急性胸痛規(guī)范流程，篩查ACS低危患者。整理課件急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程整理課件第一步評估病情和穩(wěn)定生命體征提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；無法解釋的上腹痛或腹脹；放射至牙齒、耳朵、頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂；“燒心”，胸部不適伴惡心和(或)嘔吐；伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無力，眩暈，頭暈或意識喪失；伴大汗。須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。分診護(hù)士應(yīng)對有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查。整理課件非ACS胸痛的特征：胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；疼痛部位多變不固定；胸痛與轉(zhuǎn)動身體或按壓身體局部有關(guān)；持續(xù)時間很短的胸痛(<15s)。非典型胸痛不能完全除外ACS。傳統(tǒng)的危險因素預(yù)測急性缺血的價值有限，其價值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物。整理課件第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS。第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件心肌標(biāo)志物目前診斷缺血性胸痛常用的心肌標(biāo)志物包括肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶(CK—MBmass)?！都毙孕募」Ｋ廊蚨x》中建議應(yīng)用首選肌鈣蛋白作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡肌鈣蛋白化驗值超過正常上限第99百分位時提示心肌損傷。如果沒有條件檢測cTn，采用CK—MBmass作為最佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。肌鈣蛋白診斷心肌梗死需要系列檢測評價，cTn值升高且動態(tài)變化提示心肌缺血損傷。在cTn升高但沒有動態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。整理課件可能導(dǎo)致心肌壞死的病因急性和慢性充血性心力衰竭、-腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動脈高壓、心臟挫傷／消融／起搏／復(fù)律、浸潤性心臟疾病(如淀粉樣變性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、藥物毒性、主動脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等。整理課件超聲心動圖用于判斷患者心臟結(jié)構(gòu)和功能以及室壁運(yùn)動?？勺鳛榧毙孕募∪毖?、肺動脈栓塞、主動脈夾層、心包積液、心肌炎、心肌梗死并發(fā)癥等的一項早期監(jiān)測手段。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病圖像特征具有診斷價值，但超聲心動圖檢查陰性不能除外主動脈夾層或肺栓塞診斷，高度懷疑時應(yīng)進(jìn)行主動脈CT或