定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管課件

定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立過程中，有兩個重要的因素：一是參合率，因為它在很大程度上決定著合作醫(yī)療基金的籌集，而參合率主要取決于參合農(nóng)民的收益及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度，這與醫(yī)療效勞質(zhì)量、醫(yī)療效勞費用和獲得的補償水平密切相關(guān)；二是基金的使用和監(jiān)管，在整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行中合作醫(yī)療基金的平安和合理使用，是決定這一制度能否繼續(xù)存在和持續(xù)開展的關(guān)鍵。定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)為參合農(nóng)民提供醫(yī)療效勞，相當(dāng)于基金流出的守門人，因此，定點醫(yī)療機構(gòu)的行為是否標(biāo)準(zhǔn)、收費是否合理、價格是否低廉、效勞是否優(yōu)質(zhì)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否持續(xù)開展的重要因素。在現(xiàn)階段伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的開展，基于各種原因，定點醫(yī)療機構(gòu)不可防止地會產(chǎn)生一些不標(biāo)準(zhǔn)的行為，要實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管目標(biāo)，首先必須剖析導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不標(biāo)準(zhǔn)行為的動因及其影響因素是什么，在此根底上才能正本清源、對癥下藥、標(biāo)本兼治，有針對性地研究監(jiān)管策略，尋求監(jiān)管途徑和制定監(jiān)管措施。一、產(chǎn)生不標(biāo)準(zhǔn)行為的原因及動機

〔一〕影響定點醫(yī)療機構(gòu)行為的主要因素1、定點醫(yī)療機構(gòu)正常運行所獲得的補償。2、定點醫(yī)療機構(gòu)的資源和技術(shù)水平。3、就醫(yī)者支付費用的來源及構(gòu)造。4、對定點醫(yī)療機構(gòu)的支付方式。5、就醫(yī)群體的經(jīng)濟水平。6、定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合的認(rèn)識、理解程度。〔二〕定點醫(yī)療機構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)行為的動機導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)行為發(fā)生的動機有主觀成心和客觀無知兩種情況。新農(nóng)合的基金有來源于農(nóng)民的，也有來源于集體和國家的，與城市的職工醫(yī)療保險制度類似，也涉及到三方付費的問題，由此，就意味著定點醫(yī)療機構(gòu)為追逐利益成心作為的空間增大，如提高復(fù)診率、重復(fù)住院率、大處方、亂檢查，增加特殊用藥、特殊檢查等，以增加醫(yī)療機構(gòu)收入，獲取較多收益，這是定點醫(yī)療機構(gòu)的主觀成心。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到的醫(yī)療機構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村級，這些機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)、村級的醫(yī)療機構(gòu)，由于其技術(shù)水平、效勞設(shè)施、管理能力等都較低，因此其表達在診療技術(shù)和環(huán)節(jié)、用藥、效勞過程等方面的不標(biāo)準(zhǔn)行為那么屬客觀無知。二、定點醫(yī)療機構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)

行為的表現(xiàn)形式〔一〕醫(yī)療效勞診療行為的不標(biāo)準(zhǔn)1、藥品使用不合理、不標(biāo)準(zhǔn)2、沒有或不遵循診療標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程3、不合理化驗與儀器檢查4、病歷書寫，管理不標(biāo)準(zhǔn)5、不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或成心延長住院天數(shù)6、提高復(fù)診率和重復(fù)住院率〔二〕醫(yī)療效勞收費行為的不標(biāo)準(zhǔn)1、重復(fù)收費、分解收費，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策2、亂計費、升級收費3、自立工程收費4、無醫(yī)囑計費〔三〕其他行為的不標(biāo)準(zhǔn)1、利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品；2、醫(yī)務(wù)人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求；3、虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金；4、不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診。這些涉及醫(yī)療效勞質(zhì)量和醫(yī)療效勞費用的不標(biāo)準(zhǔn)行為如果不加以嚴(yán)格監(jiān)管，勢必在損害農(nóng)民安康，增加農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的同時，降低了參合農(nóng)民的信任度，影響到農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。因此定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安康運行的關(guān)鍵一環(huán)。三、監(jiān)管目標(biāo)、范圍和內(nèi)容〔一〕目標(biāo)定點醫(yī)療機構(gòu)的這些不標(biāo)準(zhǔn)行為導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的大量流失，致使基金使用的低效率，同時參合農(nóng)民不能得到質(zhì)優(yōu)價廉的效勞，從而影響參合的積極性。因此監(jiān)管的目標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)的行為，一是控制費用，二是提高效勞質(zhì)量和水平?！捕撤秶鶕?jù)監(jiān)管目標(biāo)，對定點醫(yī)療機構(gòu)進展監(jiān)管的范圍應(yīng)該鎖定在導(dǎo)致合作醫(yī)療基金浪費、基金流失、劣質(zhì)醫(yī)療效勞提供的行為上。具體說來，應(yīng)該在以下幾個方面：1、對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞質(zhì)量的監(jiān)管主要是促進合理診治、合理用藥與合理檢查。2、對定點醫(yī)療機構(gòu)效勞費用的監(jiān)管是促使醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)行為、提高效勞質(zhì)量控制費用不合理增長，保證合理使用合作醫(yī)療資金，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度平穩(wěn)運行的關(guān)鍵。

3、對發(fā)生在診療環(huán)節(jié)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)行為的監(jiān)管。是加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和職業(yè)道德教育，既要承擔(dān)起救死扶傷的社會責(zé)任又要保障合作醫(yī)療資金的合理利用?！踩硟?nèi)容1、根本藥物目錄，診療標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程的制度與軌行情況；根本藥物目錄外用藥比例，根本診療程序，診療行為和方法是否正確。2、用藥的標(biāo)準(zhǔn)性與合理性3、檢查、收費的合理性4、藥品價格、診療工程價格制訂及執(zhí)行情況5、日均住院床日費用、平均處方額、人均門診費用、平均住院天數(shù)等參合與非參合就診者有無顯著不同。6、病歷、處方管理情況7、復(fù)診率、重復(fù)住院變化情況8、定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理9、定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理制度、管理規(guī)章及獎懲、鼓勵措施四、監(jiān)管主體與途徑〔一〕主體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中對定點醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管的主體有新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)視委員會、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會〔下設(shè)辦公室〕及衛(wèi)生行政部門，同時也要加強縣、鄉(xiāng)級人大、參合農(nóng)民對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)視?！捕惩緩?、內(nèi)部監(jiān)管和外部監(jiān)管。2、組織監(jiān)視和社會監(jiān)視。3、專項監(jiān)管綜合監(jiān)管。4、法律、法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)條例等監(jiān)管。5、內(nèi)部及外部審計。五、監(jiān)管策略〔一〕準(zhǔn)入制度與競爭機制〔二〕合同管理〔三〕支付方式的合理組合〔四〕信息發(fā)布、引導(dǎo)病人流向〔五〕定期溝通和交流〔六〕對相關(guān)人員進展培訓(xùn)〔七〕動態(tài)、封閉管理〔八〕制定并執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度六、監(jiān)管程序〔一〕制定方案由監(jiān)管的意義、目標(biāo)決定了監(jiān)管主體在實施監(jiān)管時應(yīng)該制定完整的監(jiān)管方案，明確監(jiān)管的范圍、內(nèi)容、重點領(lǐng)域、監(jiān)管人員組成、監(jiān)管時間安排、監(jiān)管頻次、監(jiān)管的具體手段、監(jiān)管結(jié)果的反響和處理等?！捕硨嵤┍O(jiān)管行動1、對醫(yī)療效勞質(zhì)量進展監(jiān)管⑴醫(yī)療效勞質(zhì)量評價指標(biāo)確定門診醫(yī)療：指標(biāo)名稱——出診率、門診處方非目錄藥物使用情況、門診處方激素使用情況、門診靜脈輸液處方百分比、門診用藥與診斷相符情況、急診室內(nèi)死亡率、平均門診處方藥品費用、72小時內(nèi)因同一病癥重復(fù)診率、病人滿意度

住院醫(yī)療:

指標(biāo)名稱——非目錄藥物使用情況、住院用藥與診斷符合情況、輔助檢查的合理情況、出入院診斷符合情況、平均住院日、治愈病例平均住院日、次均住院費用、治愈病例次均住院費用、轉(zhuǎn)診率、院內(nèi)死亡率、出院一周內(nèi)重新入院、術(shù)后感染發(fā)生率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病人滿意率⑵合理用藥審核⑶醫(yī)療效勞質(zhì)量評價組織實施⑷醫(yī)療效勞質(zhì)量評價結(jié)果分析和處理⑸基于評價結(jié)果做出反響2、對醫(yī)療效勞收費進展監(jiān)管⑴成立組織⑵確定標(biāo)準(zhǔn)⑶價格公示⑷建立查詢系統(tǒng)⑸重點費用指標(biāo)評價3、對發(fā)生在診療環(huán)節(jié)以外的其他行為的監(jiān)管這里主要指定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民就醫(yī)的管理以及為謀取不正當(dāng)利益發(fā)生的行為的監(jiān)管。對于這些環(huán)節(jié)的監(jiān)管，主要采取培訓(xùn)，經(jīng)濟制衡，抽查的手段進展。⑴培訓(xùn)⑵經(jīng)濟制衡⑶抽查〔三〕監(jiān)管信息反響各監(jiān)管主體把實施監(jiān)管的行動結(jié)果必須及時上報給新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生行政部門以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)部門，如物價局、食品藥品監(jiān)視管理局。這些部門要保存并分類管理各種途徑反響來的監(jiān)管結(jié)果，對行為不標(biāo)準(zhǔn)及涉及違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，以及行為標(biāo)準(zhǔn)、效勞優(yōu)質(zhì)、費用低廉的定點醫(yī)療機構(gòu)都要進展核查、登記備案，以便決定要采取的行動?！菜摹唱剝?yōu)罰劣新農(nóng)合管理委員會各成員機