異常產(chǎn)程的識(shí)別及處理

異常產(chǎn)程的識(shí)別及處理1第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月倡導(dǎo)自然分娩

促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率陰道分娩管理的難度

產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)間不可控---------夜長夢多

產(chǎn)程時(shí)間長（11-12小時(shí)）----交接班、不同班次處理產(chǎn)程風(fēng)格不同

產(chǎn)程管理-----------------------何時(shí)該回頭

任何班次均有處理肩難產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血的能力2第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月我們該做什么？孕期管理、控制胎兒體重提高產(chǎn)程管理水平

警惕難產(chǎn)

識(shí)別難產(chǎn)

處理和轉(zhuǎn)化難產(chǎn)提高陰道助產(chǎn)水平提高新生兒復(fù)蘇水平提高產(chǎn)后出血處理水平

3第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩要素臨產(chǎn)前評估產(chǎn)道胎兒臨產(chǎn)后評估產(chǎn)力精神心理產(chǎn)道胎兒4第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩要素產(chǎn)道：骨盆不可改變，難以準(zhǔn)確估量胎兒：大小可控（孕期管理）

胎產(chǎn)式孕期有可能糾正

胎方位產(chǎn)程中可以變化產(chǎn)力：可以調(diào)整及改變

受頭盆影響受體力、心理的影響藥物影響精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼信心、支持5第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月要打有準(zhǔn)備的仗：骨盆評估入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡出口平面：恥骨弓角度，坐骨結(jié)節(jié)間徑，出口后矢狀徑米氏菱形窩骶骨曲度和翹度骨盆傾斜度值得重視6第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月7

體態(tài)

身高（<145cm)、步態(tài)有無脊柱及關(guān)節(jié)畸形米氏菱形窩是否對稱尖腹或懸垂腹等骨盆測量發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆米氏菱形窩9.4×10.5cm非對稱佝僂病骨盆扁平骨盆正常骨盆第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月8上下徑線反映骶骨長度橫徑+1cm=中骨盆橫徑

(坐骨棘間徑)第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月直型淺弧中弧深弧上凸鉤型7.33%15.33%女性

多為扁平22%10%多為猿型10.33%多為扁平33%骶骨曲度

長度7.7-13.7cm9.9cm11.4cm10.2cm9第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月10骶骨節(jié)數(shù)

正常5節(jié)66%；

6節(jié)次之腰椎骶化17.7%

尾椎骶化14%4節(jié)第一骶椎腰化

7-8節(jié)第二及第三尾椎骶化第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月11骶骨翹度

（一）骶骨上下端連線與垂直線角度正常：40-49度占48%

正常40度-49度48%第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月12骶骨翹度（二）

過小<40度34%<40度：翹度過小占34%翹度越小前后徑越短

第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月13過大≥50度18%骶骨翹度（三）骶骨翹度過大≥50度占18%骶骨翹度越大骨盆前后徑越長骶骨翹度過大

骶岬前突,入口前后徑變短

第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月14骨盆傾斜度（一）平臥時(shí)：

入口平面與垂直面夾角非孕時(shí)：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月15骨盆傾斜度（二）傾斜度過大≥70度*阻礙兒頭入盆難產(chǎn)*產(chǎn)力方向改變產(chǎn)軸向下、后

嚴(yán)重會(huì)陰裂傷第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月16骨盆傾斜度（三）

骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn)

懸垂腹背部腰骶交界處向內(nèi)深陷，骶骨上翹，平臥硬床時(shí)，手拳可從腰部通過。假騎跨現(xiàn)象平臥時(shí)，恥骨聯(lián)合下降1-2cm,更接近產(chǎn)床第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月17第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月18骨盆傾斜度（五）傾斜度過小<50度

剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月19跨恥征檢查陰性陽性頭盆相稱頭盆可能不稱頭盆不稱檢查頭盆相稱程度第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月20產(chǎn)道Birthcanal*骨產(chǎn)道*真骨盆(truepelvis)

三個(gè)平面入口、中骨盆、出口平面描述：徑線、形態(tài)*假骨盆(falsepelvis)

軟產(chǎn)道

陰道(vagina)、宮頸(cervix)

子宮下段(lowsegmentofuterine)第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型21第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4種純型骨盆

10種混合型骨盆4種純型骨盆10種混合型骨盆22第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月要打有準(zhǔn)備的仗：骨盆評估女性骨盆：最適宜分娩，胎兒枕前位/枕橫位入盆扁平骨盆：入口前后徑短，枕橫位入盆，類人猿骨盆：橫徑均小，枕后位入盆，持續(xù)枕后位，男性骨盆：枕橫位/枕后位入盆，中骨盆前后徑及橫徑均短，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)及下降23第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月24胎兒Fetus

兒頭徑線

diametersoffetalhead

胎產(chǎn)式Fetallie

胎方位Fetalposition

胎兒畸形malformations第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2513.39.511.3兒頭前后徑第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月269.3兒頭橫經(jīng)第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月27*胎兒大小估計(jì)

B超

BPD≥8.7cmFL≥6.9cmFW>2500gBPD≥9.6cm FL≥7.6cm80%FW>3500gFW=BPDcmx900-5200

誤差±250g第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月28宮高,腹圍:FW=宮高cmx腹圍cm±250g

宮高cm+腹圍cm≥14080%≥4000g

宮高cm+腹圍cm≥135BPD+FL≥17

巨大兒可能大第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月29

產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評估

頭盆評分

于產(chǎn)前評定骨盆與胎兒大小兩項(xiàng)評分

第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月30骨盆骶恥DCTO+后矢出口評分大小外徑狀徑前后徑>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125臨界1811.57.51510.54輕度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆評分第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月31

胎兒體重(g)BPD(cm)評分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎兒評分

兩項(xiàng)評分≥8分頭盆相稱

6-7分輕微不稱試產(chǎn)≥5分嚴(yán)重不稱剖宮產(chǎn)第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月32

枕前位3 強(qiáng)3

枕橫位2 中2

枕后位1 弱1

高直位0

面位0胎方位 評分

產(chǎn)力評分

四項(xiàng)評分≥13分正?！?0分試產(chǎn)

<10分難產(chǎn)率增加多需剖宮產(chǎn)第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月33骨盆入口平面評估入口前后徑

=骶恥外徑-1/2右橈骨頭周徑入口前后徑―BPD>1.5cm相稱

1―1.5cm多數(shù)相稱

0.5―1cm試產(chǎn),不稱發(fā)生率↑

0―0.5cm多數(shù)不相稱第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月骨盆測量一定準(zhǔn)確嗎？胎兒大小估計(jì)一定準(zhǔn)確嗎？信息獲得越多，擔(dān)心越多，不敢試產(chǎn)建議：充分評估，警惕難產(chǎn)，但給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)34第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月35銜接Engagement下降descent俯曲flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation仰伸extension復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

restitution，externalrotation

分娩機(jī)轉(zhuǎn)

mechanismoflabor

第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月3611cm13cm12.75cm9.511.313.3正常銜接兒頭枕額徑在骨盆入口平面橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月37

異常銜接1

（高直）與前后徑銜接高直位高直前位:胎兒小、產(chǎn)力好，有可能從陰道分娩！

高直后位不能陰道分娩

剖宮產(chǎn)第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月38

兒頭極度仰伸

面先露

頦前位有陰道分娩可能持續(xù)性頦后位不能陰道分娩異常銜接2第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月39異常銜接3

（傾勢不均）

前頂骨入盆前不均傾

前不均傾一旦確診剖宮產(chǎn)第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月40異常銜接3

后頂骨入盆后不均傾

后不均傾有陰道分娩可能第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月41

中骨盆平面各徑線橫徑10cm

前后徑

11.5cm

11.311.39.59.31312.7511入口平面第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月42

下降descent受阻

俯屈flexion受阻俯屈flexion枕額徑枕下前囟徑

11.3cm9.5cm異常：高直位(前、后）

胎頭俯屈flexion

11.39.5第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月43內(nèi)旋轉(zhuǎn)

兒頭前后徑（9.5cm)

適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm)

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation45度枕前位向前旋轉(zhuǎn)45度枕橫（后）位向前旋轉(zhuǎn)90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月44胎方位的變化產(chǎn)力識(shí)別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：母兒臨床表現(xiàn)胎膜早破，兒頭高浮：入口平面頭盆不稱產(chǎn)程中產(chǎn)婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產(chǎn)婦消耗疲憊、煩躁、休息差、進(jìn)食少、過度消耗腸脹氣、尿儲(chǔ)留電解質(zhì)紊亂、酮癥、酸中毒宮頸水腫感染產(chǎn)程停滯45第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：母兒臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫胎頭下降停滯陰道檢查：骨縫重疊

產(chǎn)瘤形成

胎兒骨質(zhì)

胎方位異常46第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。

平均2-3h擴(kuò)張1cm

約需8h活躍期：宮口擴(kuò)張3-10cm

加速期3-4cm1.5h

最大加速期4-9cm2h

減速期9-10cm0.5h第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出1h47第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖宮頸擴(kuò)張兒頭下降潛伏期規(guī)律宮縮至3cm8h潛伏期活躍期加速期3-4cm1.5h最大加速期4-9cm2h加速期0.86cm/h減速期9-10cm0.5h急速下降期第二產(chǎn)程10cm至胎兒娩出1h48第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：正常產(chǎn)程圖警戒線：宮口開大3cm時(shí)間后4h為預(yù)期宮口開全的時(shí)間，兩者連線為警戒線。處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行的線兩條線之間區(qū)域：警惕難產(chǎn)越過處理線：積極處理難產(chǎn)49第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月50LatentphaseActivephaseIIIstage

產(chǎn)程圖

partogram先露下降程度cm宮頸擴(kuò)張程度cm胎頭下降曲線潛伏期活躍期加速階段最大傾斜階段減速階段第二產(chǎn)程小時(shí)第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：異常產(chǎn)程圖潛伏期延長：初產(chǎn)婦16h，經(jīng)產(chǎn)婦8h活躍期延長：初產(chǎn)婦8h，經(jīng)產(chǎn)婦4h

宮頸擴(kuò)張速度﹤1cm/h活躍期停滯：2h第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h總產(chǎn)程延長：超過24h51第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月異常產(chǎn)程的識(shí)別：幾個(gè)問題潛伏期從何時(shí)開始？

規(guī)律宮縮伴進(jìn)行性宮口擴(kuò)張和先露下降

主觀性

回顧性

需動(dòng)態(tài)觀察活躍期從何時(shí)開始？肛查還是陰道檢查？

肛查需經(jīng)驗(yàn)，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準(zhǔn)確

陰道檢查更易學(xué)，但兒頭下降情況判斷受影響52第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月53

產(chǎn)程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr168 2?停滯hr-21-處理hr84130’方法休息一查內(nèi)診手取難產(chǎn)?二破<S+3剖防出血三點(diǎn)滴異常產(chǎn)程時(shí)限及處理第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月54活躍期異常的表現(xiàn)

宮頸擴(kuò)張異常

4小時(shí)仍未開全；

遲緩：初產(chǎn)婦＜1.2cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯:2小時(shí)不再擴(kuò)張；

先露下降異常

(加速期下降0.86cm/h

急速期下降>1cm/h)

宮口開大>6cm第二產(chǎn)程延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h停滯：宮口開大>6cm

初產(chǎn)婦>1小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦>半小時(shí)先露下降無進(jìn)展。第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月55難產(chǎn)的結(jié)果占初次剖宮產(chǎn)指征的50%美國總體剖宮產(chǎn)率

1980年代攀升顯著

1988年達(dá)高峰1996年1998年

24.7%20.7%14.6%

再次剖宮產(chǎn)89年96年

18.9%28.3%全民健康目標(biāo)：97年2010年初次17.8%15.5%

再次71%63%第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月56

潛伏期異常的處理4小時(shí)PV：第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月57

宮縮乏力處理公式

潛伏期產(chǎn)婦疲勞酌情休息

哌替啶

100mgim

假宮縮宮縮消失,等待高張宮縮調(diào)整后觀察第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月58以補(bǔ)液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)：

85%進(jìn)入活躍期；

10%宮縮停滯；

5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月59

休息4小時(shí)后內(nèi)診

一查

*查骨盆：*查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊

頭盆不稱剖宮產(chǎn)查胎方位:枕橫(后)位

手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位高直后、前不均傾

剖宮產(chǎn)查兒頭高低位置；

第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月60*查宮頸：宮頸水腫

1%普魯卡因（利多卡因）10-20ml+阿托品1mg宮頸多點(diǎn)封閉頭盆相稱

二破:人工破水第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月61人工破膜促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸了解羊水形狀第61頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月62

三點(diǎn)滴

觀察30’,產(chǎn)力差時(shí)加用縮宮素點(diǎn)滴

有效宮縮2-4°

自娩