頸內(nèi)靜脈置管課件

護理新技術匯報

—頸內(nèi)靜脈置管術在腫瘤化療病員中的應用研究

匯報人：李玲研究背景：

1、我院腫瘤?？崎_展的業(yè)務包括化療、姑息等；紫三醇、奧沙利鉑、阿霉素等化療藥物廣泛應用于常見腫瘤的化療，是一線化療藥物，但由于藥物刺激性非常強，一旦外滲后會導致局部皮膚組織的壞死，2002年醫(yī)療事故處理條例中凡皮膚壞死面積大于體表面積的2%就可判定四級醫(yī)療事故，護理上如何保證用藥的安全，規(guī)避這些風險？2、我科于2006年開展PICC置管術，應用于腫瘤化療的治療，為化療病員的治療提供了一條安全可靠地靜脈通道，保證用藥的安全。由于PICC導管是經(jīng)肘部血管至上臂后達到上腔靜脈，遇血管條件差且置管局限的病員如乳腺癌患者，穿刺的成功率約65%，如何保證這些病員的用藥安全，是我們護理工作中面臨的挑戰(zhàn)？所以我院靜療小組的成員為了用藥安全及提高穿刺成功率，規(guī)避醫(yī)療風險，一直在探索尋找新的靜脈通路。3、我科于2014年1月—12月選擇了30例病員進行頸內(nèi)靜脈置管技術，取得良好的效果。藥物性質(zhì)對靜脈血管的影響:PH：在生理情況下人體細胞內(nèi)液PH為7.0，細胞外液PH為7.4.當藥物PH超過人體PH（7.35~7.45）時，血液能將藥物的PH緩沖到正常范圍。如果需要輸注過酸過堿藥物時（PH<5或者>9）應采用中心靜脈給藥，以加快血液稀釋，縮短藥物在血管腔內(nèi)的停留時間。直接進入血液循環(huán)，減少對外周血管的損傷。滲透壓：人體血漿滲透壓的正常范圍為280—320mmoi/L,一般在配置注射劑時，都需要將其調(diào)節(jié)到正常范圍的滲透壓，即等滲液。當輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細胞脫水、萎縮、壞死，進而局部血小板聚集，釋放前列腺等血管活性物質(zhì)，使靜脈壁通透性增加，靜脈壁出現(xiàn)白細胞浸潤的炎性改變，使靜脈收縮變硬。因此，如果注射液在滲透壓為500—600mmol/L時，建議采用中心靜脈通道給藥?；熕幬铮红o脈輸注化療藥容易引起血管內(nèi)膜的損傷，導致靜脈炎：如化療藥外滲可導致化學性蜂窩織炎。抗腫瘤藥物對局部組織的影響:抗腫瘤藥物大多為化學制劑或生物堿制劑，可作用于細胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白的合成。當刺激性強的化療藥物在短時間內(nèi)大量，快速進入血管本身的緩沖應急能力或在血管受損處堆積，會導致血管內(nèi)膜受累。任何抗腫瘤藥物對人體都具有毒性，而且在腫瘤細胞與正常細胞之間無明顯選擇性。輸注抗腫瘤藥物一旦外滲會引起局部血管或組織的炎癥，增加患者的痛苦，有可能引起醫(yī)療糾紛。局部皮膚毒性反應占抗腫瘤藥物所致各種反應的2%—5%，意外滲漏的發(fā)生率為0.1%—6%。研究現(xiàn)狀本項目在發(fā)達國家、地區(qū)已廣泛應用于危重患者的搶救，靜脈營養(yǎng)療法以及腫瘤化療等，在我國部分大中型醫(yī)院正在開展，但在我縣護理上尚未開展。研究目標：為腫瘤患者及營養(yǎng)支持的患者另外提供一條安全可靠靜脈輸液途徑，保證化療及營養(yǎng)支持治療順利完成，保證治療的安全，減少護理風險的發(fā)生。創(chuàng)新和特色--置管方法常規(guī)置管方法：患者取去枕仰臥位，頭低15~30°，在胸鎖乳突擊前緣中點，頸動脈搏動外側(cè)0.5~1cm，針尖指向同側(cè)乳頭和肩部，深度一般為3~4cm。創(chuàng)新和特色--置管方法改良后的置管方法：（1）、前路法：患者取平臥位，右肩下墊一6cm高的薄枕，使頭低15~20°，并向左側(cè)偏45°。充分暴露頸動脈三角頂點，鋪巾前囑患抬頭確定三角頂點位置（在下頜角后1cm，下1~1.5cm處）并標記，用左手食指和中指觸摸頸內(nèi)動脈的搏動，明確頸內(nèi)動脈的走向及位置，并以中指固定于標記處將頸內(nèi)動脈向內(nèi)側(cè)輕推，食指觸摸胸鎖乳突擊前緣并探摸其內(nèi)側(cè)凹溝，右手持針從食指與中指形成的三角頂點與皮膚呈45°進針，破皮后伸開食指，使針尖順著胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的凹溝前進，如進針一定深度(不超過2.5cm)仍無回血。則緩慢退針再作第二次穿刺。創(chuàng)新和特色--置管方法（2）中路法：患者取去枕平臥位，肩背下墊8-10cm高的薄枕，使頭低20度，向右側(cè)偏45-60度。消毒鋪巾后用左食指和中指觸摸距內(nèi)動脈的搏動。明確距內(nèi)動脈走向及位置。拇指在胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣0.5cm。左右鎖骨上緣可觸摸到一小切跡，體內(nèi)穿刺方向的前方點，針與皮膚呈30-40夾角，徑直從操作者虎口處進針，使針尖順著胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)的凹溝前進，如進針一定深度（不超過2cm）仍無回血，則緩慢退針再作第二次穿刺。通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈

優(yōu)點：1.距上腔靜脈較近2.避免誤傷胸導管3.右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)4.右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直而左側(cè)較迂曲創(chuàng)新和特色—置管技巧、維護1、在進行頸內(nèi)靜脈穿刺時，發(fā)現(xiàn)進針過淺不易抽出回血，進針過深易刺破血管引起血腫。試探穿刺一般進針25mm即可抽得回血，而刺破血管的機率小，有利于掌握進針的角度、方向、深度。2、在穿刺過程中，發(fā)現(xiàn)用生理鹽水進行穿刺，遇高凝病人易造成穿刺針阻塞，試用低分子肝素進行回抽血液，不易造成穿刺針阻塞。3、穿刺一個點未成功，可調(diào)整穿刺針角度，將穿刺針后退1cm選擇其他穿刺點，避免在原位穿刺點穿刺，造成血腫、感染。4、因頸部活動度大，為了防止脫管，改變了常規(guī)置管技術用敷貼固定的方法，給予了縫合固定后再用敷貼來保護。預期結果：為患者及營養(yǎng)支持的患者提供了一條靜脈輸液途徑，保證了化療及營養(yǎng)支持治療順利完成。快速危重患者的搶救建立了靜脈通道，在第一時間用上了搶救藥品。預算：全年共置管30人次，其中1個病員：導管：280元/根、換藥：35元/次、彩超：160元/次、X片：80元/次、穿刺費：55元/次、局部麻醉費：35元/次、無菌包：16元/個等合計費用約650元。共為醫(yī)院創(chuàng)造了約19500元的經(jīng)濟效益，同時為特殊病員提供了一條生命線，受到病員的歡迎，保證了病員的安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為