現(xiàn)代臨床胰島移植課件

現(xiàn)代臨床胰島移植胰腺移植胰島移植

（1970－1990年代）

胰島移植的歷史胰島移植1型糖尿病微創(chuàng)的移植方式最接近自然生理的調(diào)節(jié)，保持血糖穩(wěn)定，避免反復(fù)發(fā)作的低血糖遏制血管神經(jīng)并發(fā)癥保護腎臟更低的抗原性治愈性方法，脫離胰島素依賴，恢復(fù)生活質(zhì)量成功標準世界首例人同種異體胰島移植：

1974年美國明尼蘇達大學(xué)以失敗告終失敗原因：*胰島分離技術(shù)的限制*免疫抑制治療的限制截至1999年8月,國際胰島移植備忘錄（ITR）統(tǒng)計405例同種異體胰島移植成功率移植時間1M3M6M12M24M36M48M治療成功504741332093者(n)百分比（％）12.311.610.18.14.92.20.7胰島移植的供受比例為：4－6：1兩次突破性進展

……1986………1999……1999,Edmontonprotocol

UniversityofAlberta,Edmonton,Canada●

NewEnglJMed2000,343:230-238Edmonton方案的主要改進●胰島分離純化方法的改進IEperisolation435,318±216,164IEIEpergramoftissues4,661±1,875IE/gViability92.14±3.38%purity80-95%●無糖皮質(zhì)激素的免疫抑制處方

達珠單抗，西羅莫司，低劑量他克莫司

（IE，標準直徑150μm胰島當(dāng)量）Edmontonprotocol的成功率Edmonton中心總成功率一年80％，三年50％，最長非胰島素依賴已超過5年。供受體比例2：1或1：1在歐美其他中心得到重復(fù)驗證至2004年全世界按該方案進行的單純胰島移植已超過500例Edmonton中心12例報道隨訪時間：最長20m，平均10.2m胰島移植量平均857,318±43,314IE/人11例在接受至少9,000IE/kg胰島后達到非胰島素依賴Diabetes,2001;VOL50:710-719Edmonton中心17例

隨訪報道17例病人在接受至少9,000IE/kg胰島后均達到非胰島素依賴胰島移植總量平均12,330±581IE/kg12例（80％）1年后仍保持非胰島素依賴Diabetes,2002;VOL51:2148-57多中心擴展研究ITN和JDRF共同支持歐、美、加、澳現(xiàn)共有24個移植中心參與美加共12移植中心86例胰島移植統(tǒng)計資料

接受一次移植28例二次44例三次14例脫離胰島素依賴的比率：

6M:61%；12M:58%CITR:September7,2004

Edmontonprotocol流程胰島分離經(jīng)皮肝穿門脈置管病人準備植入肝臟術(shù)后監(jiān)測、評估、免疫抑制治療、并發(fā)癥處理受體選擇1型糖尿病病史長，至少診斷5年以上年齡30－50歲體重＜70kg肝、腎功能尚好，無其他禁忌癥C－肽陰性，血糖控制不佳反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀關(guān)于供體腦死亡的器官捐獻者30歲以上的供體胰腺更利于胰島分離，但50歲以上的供體胰島活力下降其他供體相關(guān)因素：BMI、生前最低血糖水平、最高淀粉酶水平、血管加壓藥物的使用等供體胰腺獲取原位灌注冷UW液后切取胰腺，置冷UW液中保存CIT<8h盡量保護器官的完整，避免污染改進方法：UW液/氧化全氟化合物雙層保護法；胰管灌注glutamine移植配型ABO血型淋巴細胞毒抗體交叉試驗受體PRA（panelreactiveantibody)供體AHG（aggregatedhumanglobulin）交叉配型不需HLA配型胰島分離與評估胰腺獲取

消化酶消化收集純化灌注培養(yǎng)制成輸注懸液

評估評估評估GMP

Goodmanufacturepractice消化酶灌注消化酶配方：HBSS，Liberase…灌注量相當(dāng)于胰腺質(zhì)量的兩倍，體積200－350mL灌注壓力控制消化時間約30－60min修剪供體胰管插管消化酶灌注膨脹的胰腺純化前純化后活力評估熒光染色（FDA&PI）

細胞免疫組化insulin染色靜態(tài)胰島素分泌，SI動態(tài)胰島素分泌，即三階梯葡萄糖刺激試驗，SI，AUC動態(tài)胰島素分泌純化胰島樣品CMRL1066培養(yǎng)過夜，三階梯葡萄糖刺激實驗，檢測胰島素分泌，評估參數(shù)包括SI和AUC。

成功分離與不成功分離有不同的胰島素分泌圖形。分離成功的標準每個胰腺在純化程序后回收胰島>300，000IE；純度>50％；活力評估＞70％；SI＞3現(xiàn)在成功分離可達40萬－60萬IE/胰腺最高記錄超過90萬IE/胰腺，純度>95%移植前培養(yǎng)CMRL1066＋同型人白蛋白＋……懸浮培養(yǎng)（95％空氣，5％CO2）37℃過夜，22℃24－48小時輸注前評估熒光染色活力＞70％胰島計數(shù)＞300，000IE細胞容積＜10mLGram染色未見細菌污染，內(nèi)毒素檢測陰性輸注懸液

純化培養(yǎng)后的胰島洗滌后懸于：M199＋35U/kg體重＋20％同型人培養(yǎng)基肝素血清蛋白容積120mL病人移植前準備入院檢查糖尿病相關(guān)檢查靜脈預(yù)防性使用抗生素補充維生素（E，A，B6）開始免疫抑制治療免疫抑制處方

（即將移植前開始）Daclizumab達珠單抗（1mg/kg體重），間隔14天，共5次口服Sirolimus負荷劑量0.2mg/kg體重，之后每日0.1mg/kg體重，并調(diào)整TDM維持濃度，前3月12－15ng/ml，之后7－10ng/ml口服tacrolimus2－4mg每日兩次，并調(diào)整減量至TDM維持濃度3－6ng/ml5F導(dǎo)管和輸血袋胰島移植量最少10，000IE/kg體重根據(jù)供體分離和病人情況進行2－3次移植達到當(dāng)量現(xiàn)已有單供體移植的報道，最低輸注7000IE/kg達到無胰島素依賴術(shù)后治療免疫預(yù)防監(jiān)測并發(fā)癥抑制感染評估處理

預(yù)防感染亞胺培喃、萬古霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶吸入性噴他咪預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎口服更昔洛為預(yù)防巨細胞病毒感染監(jiān)測評估門脈B超，血常規(guī)，肝功能、TDM血糖血脂，24h尿蛋白，肌酐C－肽、HbA1c，MAGE，IVGTT，OGTT并發(fā)癥與輸注操作有關(guān)的并發(fā)癥出血、血栓、膽囊損傷、肝酶升高、腹痛、門脈壓改變、肝脂肪變性與免疫抑制相關(guān)的并發(fā)癥口腔潰瘍、胃腸道癥狀、痤瘡、月經(jīng)紊亂、卵巢囊腫、運動震顫、關(guān)節(jié)疼痛、少精癥、嚴重感染、貧血、惡性腫瘤對糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的影響視網(wǎng)膜病變惡化、腎臟功能、血脂異常、高血壓過敏

主要進展方向供體資源★

1:21:1

>1:1

受體:供體★活體供體★細胞工程來源的供體干細胞誘導(dǎo)分化、轉(zhuǎn)基因、異種供體

免疫控制

HolyGrail

免疫免疫

抑制

or

耐受植入胰島的長期存活★非特異性炎癥反應(yīng)★免疫抑制藥物的毒性作用★生存環(huán)境改變所致的細胞凋亡★自身免疫攻擊的再發(fā)和同種異體排斥反應(yīng)★局部微血栓★代謝需求相對較大造成的細胞超負荷工作遠期效應(yīng)★對糖尿病并發(fā)癥腎臟功能、血管病變、視網(wǎng)膜病損、神經(jīng)損害★移植治療本身的遠期效應(yīng)脂肪肝、門脈壓力增高、免疫抑制藥物的遠期影響適應(yīng)癥的擴大（Ben