自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療

12023/7/10自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄/血栓的介入(jièrù)診療

第一頁，共四十三頁。目前(mùqián)AVF的問題隨著透析技術(shù)進步透析齡延長，血管通路并發(fā)癥增加(zēngjiā)。AVF狹窄/血栓為常見并發(fā)癥。第二頁，共四十三頁。32023/7/10AVF狹窄(xiázhǎi)/血栓的介入診療介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估(pínɡɡū)介入治療常見并發(fā)癥第三頁，共四十三頁。42023/7/10AVF狹窄/血栓(xuèshuān)的診斷任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈(jìngmài)壓有持續(xù)異常時需盡快行影像學(xué)檢查，包括：1、彩色多普勒超聲；2、CT血管成像〔CTangiograghy〕；3、數(shù)字減影血管造影〔DigitalSubtractionAngiograghyDSA〕；其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

第四頁，共四十三頁。52023/7/10AVF狹窄(xiázhǎi)分型Ⅰ型狹窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狹窄Ⅱ型狹窄：AVF穿刺(chuāncì)部位的狹窄Ⅲ型狹窄：AVF相關(guān)的回流大靜脈或中心靜脈的狹窄Ⅳ型狹窄：AVF供血動脈的狹窄第五頁，共四十三頁。62023/7/10AVF狹窄/血栓的介入(jièrù)診療介入(jièrù)治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥第六頁，共四十三頁。72023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)指證AVF直徑狹窄率大于50%，且具有以下一個或多個(duōɡè)臨床/生理異常：1、體格檢查異常，包括：上肢有無腫脹，有無側(cè)支靜脈循環(huán)，拔針后出血時間延長，搏動或震顫發(fā)生變化；2、AVF血流量下降；3、透析時靜脈壓力明顯升高；4、再循環(huán)測定明顯異常；5、無法解釋的透析劑量下降。2006年K/DOQI血透血管通路臨床實踐指南與建議AVF狹窄管腔面積減少(jiǎnshǎo)70%以上，且具有1、血流量減少2、靜脈壓升高3、體格檢查異?！舱痤澔虿珓訙p弱〕歐洲血管外科學(xué)會2022版血管通路臨床實踐指南第七頁，共四十三頁。82023/7/10AVF狹窄/血栓的介入(jièrù)診療AVF介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估(pínɡɡū)介入治療常見并發(fā)癥第八頁，共四十三頁。92023/7/10AVF介入(jièrù)治療常用器械根本設(shè)備：DSA機器(jīqì)，顯示器，高壓注射器，手術(shù)床，監(jiān)護儀，防護服等。第九頁，共四十三頁。102023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常用器械手術(shù)器械：穿刺針導(dǎo)絲血管鞘擴張(kuòzhāng)球囊壓力泵第十頁，共四十三頁。112023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常用器械穿刺針：

其作用(zuòyòng)是穿刺血管，將導(dǎo)絲引入血管和置入血管鞘，是介入診斷、治療術(shù)中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺針：由外套管和針芯構(gòu)成。第十一頁，共四十三頁。122023/7/10AVF介入治療常用(chánɡyònɡ)器械血管鞘：

主要用于注射藥物或造影，引導(dǎo)導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架等血管內(nèi)器具(qìjù)順利地進入血管。由外鞘、擴張器和短導(dǎo)絲組成。第十二頁，共四十三頁。132023/7/10AVF介入(jièrù)治療常用器械導(dǎo)絲：

作用：1、導(dǎo)入作用；2、開通作用；3、支撐作用；4、交換作用。常用(chánɡyònɡ)：

長度150cm、260cm；直徑0.018“、0.035“。第十三頁，共四十三頁。142023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常用器械造影導(dǎo)管：作用(zuòyòng)：1、注入造影劑；2、建立通道；3、輔助支撐或開通。常用：4F、5F單彎造影導(dǎo)管。第十四頁，共四十三頁。152023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常用器械壓力泵：由壓力表和充壓裝置(zhuāngzhì)組成；為球囊提供壓力。第十五頁，共四十三頁。162023/7/10AVF介入(jièrù)治療常用器械球囊:1、根據(jù)(gēnjù)球囊材料特點：順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊；2、根據(jù)設(shè)計特點：普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物涂層球囊；3、根據(jù)球囊的耐壓能力：低壓球囊、高壓球囊、超高壓球囊。第十六頁，共四十三頁。172023/7/10AVF狹窄/血栓的介入(jièrù)診療AVF介入治療的指證介入治療常用器械(qìxiè)AVF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥第十七頁，共四十三頁。182023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)步驟1、通路穿刺(chuāncì)2、置入血管鞘3、血管造影4、置入導(dǎo)絲及球囊5、球囊擴張6、確定療效7、拔鞘止血第十八頁，共四十三頁。192023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)步驟1、入路選擇：靜脈入路或動脈入路理想的入路：位置表淺、易于穿刺、與病變距離近、易止血。盡量選擇血管腔寬大的部位，減少穿刺并發(fā)癥；管腔較細(xì)者可以(kěyǐ)選擇超聲引導(dǎo)下穿刺；向吻合口方向穿刺，常用于治療Ⅰ和Ⅱ型狹窄；向靜脈流出道近心端穿刺，常用于治療Ⅱ和Ⅲ型狹窄；防止穿刺病變部位，感染部位，假性動脈瘤急性期及嚴(yán)重鈣化的血管部位；盡量單一入路，復(fù)雜病變可以選擇多入路。第十九頁，共四十三頁。202023/7/10AVF介入(jièrù)治療步驟2、置入血管鞘：選擇(xuǎnzé)適宜的血管鞘〔5-7F〕，血管鞘置入4-6cm以防止術(shù)中退出。第二十頁，共四十三頁。212023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)步驟3、血管造影：注入造影劑顯示流入道、吻合口、流出道直至上腔靜脈；可以阻斷血管鞘上方靜脈逆向(nìxiànɡ)造影或使用造影導(dǎo)管至動脈端造影。第二十一頁，共四十三頁。222023/7/103、血管(xuèguǎn)造影：狹窄發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)狹窄第二十二頁，共四十三頁。232023/7/103、血管造影(zàoyǐng)：狹窄發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)狹窄未全程造影有時會漏過近心端的(duāndì)狹窄或閉塞第二十三頁，共四十三頁。242023/7/103、血管造影：血栓表現(xiàn)為充盈缺損，造影劑沿血管壁行走，并包繞血栓，呈恒定的充盈缺損影。疏松的血栓表現(xiàn)為柱形或條樣的充盈缺損，可以呈中心性或偏于一側(cè)，缺乏造影劑包繞的局部表示血栓與管壁有粘連。造影劑柱突然中斷或局部不顯影斷端可呈凹陷(āoxiàn)狀，表示血管內(nèi)腔被血栓完全閉塞。造影發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)血栓第二十四頁，共四十三頁。252023/7/10AVF介入(jièrù)治療步驟4、置入導(dǎo)絲及球囊：發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)病變后沿導(dǎo)絲置入球囊至病變部位；第二十五頁，共四十三頁。262023/7/10AVF介入(jièrù)治療步驟5、球囊擴張(kuòzhāng)：球囊擴張后維持1-3分鐘第二十六頁，共四十三頁。272023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)步驟6、確定療效：擴張(kuòzhāng)后取出球囊，再次造影確定療效，核查有無并發(fā)癥；第二十七頁，共四十三頁。282023/7/10AVF介入(jièrù)治療步驟7、拔鞘止血(zhǐxuè)：治療效果滿意，取出導(dǎo)絲，拔除血管鞘，止血。止血：1、機械壓迫止血；2、皮膚縫合止血：8字縫合或荷包縫合。第二十八頁，共四十三頁。292023/7/10AVF閉塞介入(jièrù)治療女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天〞于2022-10-26入院，診斷：高血壓腎病(shènbìnɡ)，CKD5期，左前臂AVF閉塞。擬行PTA手術(shù)造影發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)橈動脈近心端狹窄，遠心端血栓形成并閉塞第二十九頁，共四十三頁。302023/7/10AVF閉塞(bìsè)介入治療女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天〞于2022-10-26入院，診斷(zhěnduàn)：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。術(shù)后造影(zàoyǐng)第三十頁，共四十三頁。312023/7/10AVF介入(jièrù)治療AVF同一病變在3個月內(nèi)實行2次及以上PTA，需考慮采取外科手術(shù)修復(fù)。以下情況可以(kěyǐ)考慮支架置入：1、外科無法實行手術(shù)的病變；2、外科手術(shù)禁忌癥者；3、PTA引起的血管破裂。第三十一頁，共四十三頁。322023/7/10AVF介入(jièrù)治療中心靜脈狹窄首選PTA治療，在以下情況時可考慮支架置入。1、PTA治療后狹窄彈性回縮大于50%；2、3個月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。如果PTA治療失敗(shībài)結(jié)扎內(nèi)瘺第三十二頁，共四十三頁。332023/7/10AVF狹窄/血栓的介入(jièrù)診療AVF介入治療的指證(zhǐzhènɡ)介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥第三十三頁，共四十三頁。342023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)術(shù)后評估技術(shù)(jìshù)成功：介入治療后剩余狹窄小于30%；臨床成功：介入治療后AVF功能得到改善，并且至少經(jīng)歷一次完整的透析過程。第三十四頁，共四十三頁。352023/7/10AVF狹窄/血栓的介入(jièrù)診療AVF介入治療的指證介入治療常用器械A(chǔ)VF狹窄(xiázhǎi)/血栓的診療介入治療術(shù)后評估介入治療常見并發(fā)癥第三十五頁，共四十三頁。362023/7/10AVF介入(jièrù)治療常見并發(fā)癥1、內(nèi)皮撕裂2、靜脈破裂3、血管(xuèguǎn)痙攣4、球囊破裂第三十六頁，共四十三頁。372023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常見并發(fā)癥1、內(nèi)皮撕裂：PTA治療成功往往是因為撕裂了狹窄處的血管內(nèi)膜有時可能影響AVF血流量，可行球囊低壓(dīyā)擴張壓迫，通常可獲得成功。第三十七頁，共四十三頁。382023/7/10AVF介入(jièrù)治療常見并發(fā)癥2、靜脈(jìngmài)破裂：血腫形成評估血腫情況，1級血腫：為穩(wěn)定、非進展性且不影響通路血流量。無需特殊處理2級血腫：為穩(wěn)定性血腫，但影響通路血流量。球囊至破口部位低壓擴張球囊4-5分鐘，并體外壓迫血腫部位，再次造影確認(rèn)通路血流量是否恢復(fù)，假設(shè)恢復(fù)，且血腫穩(wěn)定，無需進一步治療，否那么可考慮支架置入。3級血腫：是因靜脈完全或接近完全破裂所致的不穩(wěn)定血腫，后果嚴(yán)重。首要目標(biāo)是阻止血腫繼續(xù)進展，一旦發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)機械壓迫阻止血腫繼續(xù)開展，支架置入，假設(shè)不成功那么需閉塞內(nèi)瘺。第三十八頁，共四十三頁。392023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常見并發(fā)癥3、血管痙攣：介入器械觸及血管均可發(fā)生血管痙攣減少器械反復(fù)進出的次數(shù)靜脈使用山莨菪堿、罌粟堿等假設(shè)通路未出現(xiàn)血流量喪失或血栓形成可觀察等待擴張痙攣血管并無益處，且可能(kěnéng)加重痙攣第三十九頁，共四十三頁。402023/7/10AVF介入治療(zhìliáo)常見并發(fā)癥4、球囊破裂：球囊一般設(shè)計為縱向(zònɡxiànɡ)破裂，可經(jīng)血管鞘取出；假設(shè)橫向破裂不能經(jīng)血管鞘取出者需開放取出。第四十頁，共四十三頁。2023/7/10超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)下PTA第四十一頁，共四十三頁。2023/7/1042

謝謝第四十二頁，共