透析室質(zhì)控手冊(cè)

1/262/26透析室愛(ài)心天使小屋護(hù)士站3/26透析室4/26透析室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)小組組長(zhǎng)：郭葉成員：王芳郭葉：主管護(hù)師王芳：主管護(hù)師郭葉：全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作王芳：護(hù)理文書基礎(chǔ)技術(shù)操作科室自查陳宜婕：醫(yī)院感染5/26楊占文：健康教育王麗麗：心理護(hù)理(心理調(diào)查量表)透析室質(zhì)量管理小組崗位職責(zé)。6/26透析室護(hù)理安全管理小組運(yùn)用先進(jìn)的安全文化，創(chuàng)造非懲罰性的環(huán)境，促進(jìn)護(hù)理差錯(cuò)事故及其他病組長(zhǎng)：郭葉組員：王芳三、安全管理小組職責(zé)高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性5、目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤6、目標(biāo)六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件透析室工作分解結(jié)構(gòu)圖護(hù)護(hù)士長(zhǎng)7/268/26人力業(yè)務(wù)護(hù)理醫(yī)院康心理學(xué)習(xí)文書感染教育護(hù)理優(yōu)質(zhì)技術(shù)科室人員礎(chǔ)教服務(wù)操作物品護(hù)理郭葉郭葉王芳王芳陳宜婕楊占文王麗麗透析室質(zhì)量管理小組考核標(biāo)準(zhǔn)9/2613、醫(yī)療垃圾封口嚴(yán)實(shí)、緊密(有條件封口處貼標(biāo)簽)。10/26護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理控制7、護(hù)理安全管理監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：重點(diǎn)制度(護(hù)理核心制度)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)(搶救配合與危重觀察、輸血病人)、重點(diǎn)病人(危重、疑難、老年病人等)、重點(diǎn)護(hù)士(骨干、新11/26透析室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1)護(hù)理人員具備中專以上學(xué)歷，有一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)。(2)護(hù)士素質(zhì)高，勝任透析操作，能處理一般機(jī)器故障。(3)人員配置齊全，根據(jù)床位、機(jī)器設(shè)配設(shè)有主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士，與機(jī)器(4)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及著裝要求，工作時(shí)間認(rèn)真負(fù)責(zé)，不談?wù)撍绞隆?5)定期接受乙肝病毒感染檢查，定期注射乙肝疫苗，有記錄及化驗(yàn)單。(6)護(hù)理人員年考核合格率≥90%。?？婆阌?xùn)率100%。(1)工作管理制度。(2)各級(jí)各崗位人員責(zé)任制。(3)交接班制度。(4)接管復(fù)用、穿刺、回血、消毒等統(tǒng)一的操作制度。(5)各種物品、儀器保養(yǎng)管理制度。(6)消毒隔離制度。(7)差錯(cuò)事故登記及討論分析制度。(8)劇、麻、毒藥品管理制度。(9)透析超濾量登記。。用狀態(tài)。溫度20-22℃，濕度60-80％。12/26(1)做好病人及家屬的心理護(hù)理。。(4)護(hù)理人員能熟練掌握透析機(jī)治療操作規(guī)程(血濾方法、準(zhǔn)確計(jì)算脫水量方法等)。(5)能嚴(yán)密觀察病情變化掌握透析適應(yīng)癥、禁忌癥及常見(jiàn)并發(fā)癥。(6)熟練掌握透析治療、護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品及特殊藥品(如肝素)的性質(zhì)及應(yīng)用，對(duì)搶救儀器能正確使用。(7)執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確。(8)透析治療記錄完整、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、清晰。(9)醫(yī)囑本及各種治療單填寫記錄符合要求。(10)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查記錄齊全。隔離次。(7)工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度(8)每日透析前后用消毒液拖二次地板(10)透析結(jié)束及時(shí)整理用物并消毒清潔處理。(11)特異性感染病人污染的敷料，由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒后處理。(12)懷疑或確定病人的治療中有熱源反應(yīng)或菌血癥時(shí)應(yīng)對(duì)用物消毒滅菌效果及時(shí)監(jiān)(13)治療間、透析間、水處理間空氣培養(yǎng)每月一次，細(xì)菌數(shù)＜500CFU／㎝3。(17)靜脈用止血帶做到一人一帶一用一消毒。(18)有關(guān)儀器消毒符合專科要求(如水處理透析管及管道處理法，空心纖維消毒透毒標(biāo)準(zhǔn)等，并應(yīng)有消毒登記本)。13/26(19)每月對(duì)消毒器具，器械消毒液等抽樣培養(yǎng)一次。(20)一般用物(如血壓表、體溫表、敷料器械等)按省醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具體分為兩大類：一類是工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就是每一項(xiàng)工作的內(nèi)容要求、程序要求和質(zhì)量要求，用以保證護(hù)理質(zhì)量，此類護(hù)理工作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行分類。另一類是護(hù)理質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，可遵照“Ⅱ甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則、護(hù)理分級(jí)等細(xì)則的《護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)14/260難免壓瘡除外)護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士1、監(jiān)督護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》。，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。15/265、每周六檢查本周護(hù)理記錄單、各登記本書寫情況(也可自行安排時(shí)間)。16/26透析室健康教育專職護(hù)士17/26提容易做、患者和家屬是否能配合等做到心中有數(shù)。6、有必要隨訪者及時(shí)電話隨訪。做好相關(guān)記錄。18/26醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔二、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特特殊多重耐藥菌株感染七、負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培。19/26心理護(hù)理專職護(hù)士更信任感，積極配合治療。20/26透析室護(hù)理質(zhì)控文件夾目錄二、透析室護(hù)理管理質(zhì)控體系21/26三、透析室各質(zhì)控專職護(hù)士分管職責(zé)透析室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)價(jià)細(xì)則考考核細(xì)則2、做好病陪人及外來(lái)人員出入透析室管理，限制探視和隨意觸摸機(jī)器，6、各種書寫記錄及時(shí)歸檔整理。及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)物品，保證工作所需。一項(xiàng)不2、做好消毒隔離，各類物品單獨(dú)使用處置，有明顯標(biāo)識(shí)，及時(shí)更換消毒項(xiàng)目考核內(nèi)容病室管理(400分)普通間50(主)病室環(huán)境管理總體物品管理要求機(jī)器管理病陪人管理文件及時(shí)歸檔，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)急診間50(治)搶救間50(復(fù))隔離間做好急診病人處置急救藥械管理人員相對(duì)固定。物品不得混用混放00022/26復(fù)用間同普通間要求(兼管污透析器復(fù)用管理。消毒液配制與管理無(wú)菌藥械管理。各項(xiàng)治療管理治療室倉(cāng)庫(kù)其它各個(gè)人物品管理?？谱o(hù)理(500分)專科護(hù)理技術(shù)操作及理論知識(shí)一般護(hù)理知識(shí)及操作規(guī)程，病情掌握工作質(zhì)量100巡視制度，及時(shí)處理突工作質(zhì)量100做好健康宣教及回訪，候診室管理一般及專科各項(xiàng)消毒管理1、同普通間要求1-5。2、保持污物間清潔無(wú)異味，做好消毒隔離工作，及時(shí)清理垃圾。一項(xiàng)不3、執(zhí)行復(fù)用規(guī)范，透析器24h內(nèi)消毒處置，單獨(dú)存放，及時(shí)測(cè)試有效濃4、掌握各種消毒液存放及配制方法，根據(jù)消毒液特性配制，確保有效。201、5S管理，環(huán)境清潔整齊，房間濕式打掃。物品分類分區(qū)放置合理，用20后隨時(shí)清理。及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)治療所需藥品，保證供應(yīng)。一項(xiàng)不合格，-1。2、冰箱清潔，藥品無(wú)過(guò)期。病人個(gè)人藥品妥善保管存放。一項(xiàng)不合格，4、無(wú)菌柜清潔，器械定期保養(yǎng)，排放有序無(wú)過(guò)期，標(biāo)簽明顯。(要求：器械無(wú)血跡、銹跡、不帶鉤，關(guān)節(jié)靈活無(wú)垢，輔料折疊正規(guī)，包皮潔凈8、及時(shí)抽血送檢，嚴(yán)格查對(duì)簽名，輸液輸血專人守護(hù)，輸液畢及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液口。血袋及血標(biāo)本按要求管理。未及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液口致空氣進(jìn)入，及；病人出現(xiàn)危險(xiǎn)，-5；出1、同普通間要求1-5。，無(wú)過(guò)期，保證供應(yīng)充足。一項(xiàng)不合格，1。1、同普通間要求1-5。格，-1。。2、專科操作熟練規(guī)范，掌握病人病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。危急值及10項(xiàng)不知酌情扣分。23/26消毒隔文件書寫50職業(yè)道德50規(guī)章制學(xué)識(shí)水平50臨床帶一次性治療物資管理各種報(bào)表、數(shù)字管理安全管理護(hù)理專職護(hù)士工作側(cè)面行工作規(guī)程職業(yè)防護(hù)病陪人及外來(lái)人員管理管理各種消毒處置復(fù)用透析器管理各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及時(shí)合格醫(yī)療廢物及生活垃圾管理各種登記及時(shí)齊全護(hù)理記錄單準(zhǔn)確及時(shí)，符合規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。服務(wù)態(tài)度。嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制護(hù)士?jī)x表、著裝規(guī)范，待人接物禮貌文明參加各項(xiàng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)護(hù)理制度主講科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講全院業(yè)務(wù)講座理論考試技能考試科研論文管理要求帶教要求扣發(fā)當(dāng)季獎(jiǎng)金，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。15、?？谱o(hù)理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技術(shù)欠佳導(dǎo)致病人內(nèi)瘺出現(xiàn)17、專職護(hù)士工作不到位，一項(xiàng)不符合要求，酌情扣分。2、病人下機(jī)后對(duì)透析機(jī)、床單元、地面、房間空氣以及手套、濕化瓶合，-1。6、每月監(jiān)測(cè)及時(shí)達(dá)標(biāo)，如有超標(biāo)，應(yīng)查明原因并有補(bǔ)救措施和重新監(jiān)7、消毒液濃度及配制等，一項(xiàng)不知，-1。，一項(xiàng)不知，-1。9、每次上機(jī)前監(jiān)測(cè)消毒液殘余量及有效濃度，并存檔記錄，一項(xiàng)不合各類登記齊全及時(shí)，無(wú)漏項(xiàng)及補(bǔ)記、代簽名等問(wèn)題，與實(shí)際工作吻合，項(xiàng)學(xué)習(xí)，無(wú)故不參加，-1/次。1、不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度或落實(shí)不徹底，-2/次。2、出勤見(jiàn)“加分減分”項(xiàng)目。1、有帶教計(jì)劃。定期組織講課。一項(xiàng)不知，-1；未帶教，帶教老師-5。24/26護(hù)理不缺點(diǎn)、差錯(cuò)良事件故2、出現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)救，爭(zhēng)取將損失降到最低。具體見(jiàn)加分減分項(xiàng)目學(xué)識(shí)水平勤病人表?yè)P(yáng)人員管理學(xué)識(shí)水平勤參加衛(wèi)生系統(tǒng)技能比武獲獎(jiǎng)：第一、二、三等獎(jiǎng)分別+4，+3，+2。4、參加院內(nèi)活動(dòng)：演講、技術(shù)比武等活動(dòng)第一、二、三等獎(jiǎng)分別+2，1.5，+1。8、病人院外帶來(lái)護(hù)理并發(fā)癥，運(yùn)用護(hù)理程序精心護(hù)理后痊愈，+2/次。9、加班，+2/次。對(duì)科室及護(hù)理部分配的臨時(shí)任務(wù)能積極配合完成，+2/次。2、護(hù)理部發(fā)放意見(jiàn)表提名表?yè)P(yáng)，+0.1/次。次。5、出現(xiàn)差錯(cuò)屢教不改：-5。擾亂科室致使工作無(wú)法開展，提請(qǐng)調(diào)離科室。6、因主觀責(zé)任心不強(qiáng)或未執(zhí)行相關(guān)規(guī)程，導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外情況，經(jīng)積極搶救脫離生命危險(xiǎn)，本季度獎(jiǎng)金，交由醫(yī)院處理，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。技術(shù)操作不熟練，視情扣分。2、不能勝任本職工作，問(wèn)題，同一問(wèn)題連續(xù)3次不改，-10。。題，-10/次，提請(qǐng)調(diào)離，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4、產(chǎn)假、病假、事假及在本科室工作不滿一年，不參加本年度各類評(píng)選。章丘市第二人民醫(yī)院透析室2014.1制表2014年度院內(nèi)及科室每月檢查匯總25/26護(hù)理部、院感科等院內(nèi)檢查涉及到的扣分項(xiàng)目(1)計(jì)劃、總結(jié)、及手冊(cè)填寫；(2)紀(jì)律、行為、儀容儀表；(3)優(yōu)質(zhì)服務(wù)；(4)禮儀素養(yǎng)；(5)參加會(huì)議并及時(shí)下達(dá)；(6)隨醫(yī)查房；(7)護(hù)士評(píng)價(jià)及評(píng)比；(8)每月常規(guī)工作完成情況；(9)保潔員；(10)工休會(huì)；(11)配合醫(yī)院各項(xiàng)隨機(jī)工作；“三查九對(duì)”；(7)(1)皮膚消毒方法；(2)無(wú)菌物品存放位置；(3)各種治療、護(hù)理用具有效期、使用后及時(shí)正確處理、并放)垃圾管理；(11)消毒燈、治療儀器管理；(12)各種物品、空氣消毒方(1)常規(guī)登記本；(2)供應(yīng)室、被服下收記錄；(3)護(hù)理記錄單、異常生命體征復(fù)測(cè)；(4)宣教單；(5)評(píng)估單；(6)巡視單；(7)醫(yī)囑；(8)交接班；(9)檢查結(jié)果粘貼；(10)病歷書寫；(1)“六潔四無(wú)”；(2)標(biāo)識(shí)使用；(3)各管道管理；(4)病員服；(5)各