髕骨位置異常的影像診斷-丁建平

12膝關(guān)節(jié)疼痛？3內(nèi)容提示髕骨的正常表現(xiàn)和變異髕骨的解剖及生物力學(xué)髕骨位置異常的病變影響因素及評(píng)價(jià)方法影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）表現(xiàn)小結(jié)4髕骨的正常表現(xiàn)與變異髕骨從3歲開始骨化，通常有多個(gè)骨化中心，7~11歲髕骨遠(yuǎn)端?？梢姽铝⒌墓腔行模跋虏勘P狀骨化中心不常見5髕骨上緣、前緣的貝殼狀骨化中心不常見成人期髕骨前緣可見裂隙髕骨的正常表現(xiàn)與變異6髕骨的正常表現(xiàn)與變異髕骨骨化中心不愈合形成二分或三分髕骨，常為雙側(cè)、外上象限7男，34歲，膝關(guān)節(jié)疼痛二分髕骨，局部肌腱炎80.3%~1%的20~30歲髕骨外上象限有小的缺損，MRI顯示局部軟骨增厚突入缺損中，可以自發(fā)愈合，遺留硬化區(qū)髕骨的正常表現(xiàn)與變異9髕骨關(guān)節(jié)面中央深凹的Haglund溝髕骨前緣的逗點(diǎn)狀或刺狀突起髕骨的正常表現(xiàn)與變異10髕骨及滑車的形態(tài)變異很大髕骨的正常表現(xiàn)與變異參考文獻(xiàn)：徐文堅(jiān)主譯：骨放射學(xué)（第5版），山東科技出版，200511包裹于股四頭肌肌腱內(nèi)人體最大的籽骨為長(zhǎng)軸向下的倒三角形生物力學(xué)作用：增加屈膝裝置與股骨距離，促進(jìn)屈膝定滑輪作用：引導(dǎo)股四頭肌肌腱的力傳導(dǎo)至脛骨為其深面軟組織提供保護(hù)髕骨解剖及生物力學(xué)12前面每個(gè)方向都為凸面粗糙的上部2/3（股四頭肌肌腱止點(diǎn)）下1/3呈“V”形（髕腱起點(diǎn)）后面中央部軟骨最厚約7mm（人體最厚的軟骨）邊緣區(qū)軟骨厚度＜1mm髕骨下極（下1/4）無軟骨軟骨中部有一垂直的脊13股骨遠(yuǎn)端股骨髁髕骨溝股骨滑車與髕骨后面相適應(yīng)外側(cè)高于內(nèi)側(cè)14髕股關(guān)節(jié)股骨面遠(yuǎn)大于髕骨面人體最不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)之一15髕骨穩(wěn)定的因素骨性因素股骨滑車外側(cè)面高度髕骨中央脊于滑車溝的適配性16髕骨穩(wěn)定的因素軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：髕腱、內(nèi)外側(cè)支持帶主動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：股四頭肌肌腱髕腱：長(zhǎng)35~55mm，中央寬度24~33mm，厚度3~5mm，遠(yuǎn)端止點(diǎn)略斜向外下17髕骨周圍肌力的平衡18股四頭肌力的平衡水平方向上，內(nèi)側(cè)作用力大于外側(cè)內(nèi)側(cè)作用力主要由股內(nèi)側(cè)肌斜頭提供19髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)隨屈曲運(yùn)動(dòng)滑車接觸面下移，髕骨接觸面上移，同時(shí)接觸面增加屈20°時(shí)接觸面為1/5屈90°時(shí)接觸面為1/3屈90°時(shí)接觸面增加可減少單位接觸面壓力。20髕股關(guān)節(jié)作用力21髕骨位置異常的病變非外傷性：髕骨與股骨排列紊亂，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，致髕股關(guān)節(jié)非正常接觸，即異常撞擊，由此引發(fā)的臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為髕股關(guān)節(jié)紊亂（patellofemoraljiontdisorder,PFD），或髕股不穩(wěn)（patellofemoralinstability），髕股軌跡病，髕股關(guān)節(jié)對(duì)合異常等；又稱為髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征（patellofemoralimpingement

syndromes,PFI）外傷性：各種損傷因類型不同表現(xiàn)各異22髕骨位置異常的臨床表現(xiàn)外傷性：因受傷類型而不同，脫位多位于外側(cè)，女性多見非外傷性：膝前區(qū)疼痛，以前外側(cè)明顯，上下樓時(shí)加重小于45歲多見女性多于男性髕骨周圍或深面的酸甜多由于股四頭肌失去平衡引起，這種過度緊張常常是慢跑、球類運(yùn)動(dòng)引起，并伴有髕骨軟化23髕骨位置異常的不同表現(xiàn)和相關(guān)因素1.髕骨位置異常髕骨高度異常（高位、低位）

髕骨水平位置異常（橫向移位）2.相關(guān)因素

髕骨角異常

股骨滑車發(fā)育不良

脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)移位

髕股關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)改變常常是多因素共存，測(cè)量用骨性標(biāo)志24髕骨位置異常的測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位測(cè)量的值不同膝伸直位時(shí)髕骨位于滑車溝的上端，屈膝開始后，從0-30°時(shí)，髕骨逐漸向前、向下及向外移動(dòng)，同時(shí)向后、向下及向外旋轉(zhuǎn)，髕骨與股骨內(nèi)外髁接觸,隨著屈曲角度的加大,髕骨部分進(jìn)入滑車溝屈膝0-30度時(shí)髕骨活動(dòng)度大，于屈膝30度時(shí)髕骨完全進(jìn)入滑車溝內(nèi)，髕支持帶呈緊張狀態(tài)，小的髕骨移位不易發(fā)現(xiàn)體位：所以，測(cè)量用仰臥位、膝關(guān)節(jié)中立、伸直或自然屈曲約10-15度，易發(fā)現(xiàn)髕骨移位選取髕骨最大橫軸面圖像測(cè)量髕骨橫向移位完全顯示股骨髁層面上測(cè)量滑車溝在矢狀面正中層面測(cè)髕韌帶、髕骨長(zhǎng)度251.髕骨高度異常在正中矢狀面圖像測(cè)量髕骨高位和低位，高位多見高位髕骨是髕股關(guān)節(jié)撞擊的最常見原因正常膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，髕骨長(zhǎng)度與髕韌帶長(zhǎng)度近似用Insall-Salvati方法，髕韌帶-從髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)，與髕骨縱徑之比正常髕韌帶與髕骨長(zhǎng)度之比為1.02±0.13，約為1，輕度、中度、重度高位髕骨分別為：1.3、1.5、1.8小于0.74為低位髕骨參考文獻(xiàn)：ShabshinN,etal.MRIcriteriaforpatellaaltaandbaja.SkeletalRadiol,2004,445-5026女17歲，髕骨位置正常TL:PL=4.23:3.94 ≈1.1髕韌帶與髕骨測(cè)量輕度、中度、重度高位髕骨分別為：1.3、1.5、1.8低位髕骨為小于0.7427女20歲，高位髕骨（中度），TL:PL≈

1.528女18歲，雙側(cè)高位髕骨（重度），TL:PL≈

2，雙髕骨外移29角度測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)面中點(diǎn)A，股骨髁間窩上方疏松區(qū)中點(diǎn)B和脛骨上緣與腓骨相交點(diǎn)C，ABD角度正常值10~200，低于10度為低位，超過20度為高位。髕骨位置異常的角度測(cè)量302.髕骨水平位置異常髕骨橫向移位：外移、內(nèi)移位，外移多見測(cè)量方法：在顯示髕骨最大橫軸面圖像，分別劃髕骨內(nèi)緣和滑車內(nèi)緣頂端的垂線，二者之間距離小于2mm，為正常輕度移位＜5mm，中度5-10mm，重度＞10mm若髕骨中央嵴外移超過股骨髁外緣，即為脫位關(guān)節(jié)積液可以夸大髕骨移位的程度31測(cè)量方法：分別劃髕骨內(nèi)緣和滑車內(nèi)緣頂端的垂線，正常距離應(yīng)小于2mm女17歲，正常髕股關(guān)節(jié)，股骨外側(cè)髁前后徑較內(nèi)側(cè)大，防止髕骨外移，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面較內(nèi)側(cè)大323.髕骨傾斜髕骨傾斜，伴或不伴髕骨水平移位比較簡(jiǎn)單而實(shí)用的測(cè)量方法是：外側(cè)髕股角(lateralpatellofemoralangle,LPA)，即髕骨股骨角（patellofemoralangle,PFA）反映髕骨的傾斜程度測(cè)量方法：在橫軸面上測(cè)量，股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)的連線與髕骨外側(cè)骨性關(guān)節(jié)面后緣切線的夾角。LPA：正常夾角開口向外，且＞8°；＜8°或夾角開口向內(nèi)為異常還可以測(cè)量髕骨傾斜角（Patellartiltangle，PTA）、及傾斜角(tiltangle,TA)33LPA:股骨內(nèi)外髁前方最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)面切線之間的夾角。開口朝外為正值,開口向內(nèi)為負(fù)值，小于8°為髕骨外側(cè)傾斜LMCAB34女性20歲，髕骨傾斜，髕股角開口向內(nèi)，伴有橫向移位，滑車溝發(fā)育異常354.股骨滑車發(fā)育不良股骨滑車角（FTA）、滑車溝深度（

Sulcusdepth，SD）為考察股骨滑車的形狀以及發(fā)現(xiàn)股骨髁發(fā)育不良的2個(gè)參數(shù)在完全顯示股骨髁層面上測(cè)量股骨滑車角(FTA)：連結(jié)股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)與髁間溝最低點(diǎn)的角度，滑車溝角＞144度為發(fā)育不良SD：滑車溝最深點(diǎn)與股骨內(nèi)外髁頂點(diǎn)連線的距離（骨性標(biāo)志，避免了軟骨厚度的影響），滑車溝的深度≤5mm為異常36

股骨滑車角測(cè)量方法正常股骨滑車角(FTA)：連結(jié)股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)與髁間溝最低點(diǎn)的角度，滑車溝角＞144度為發(fā)育不良37SD為股骨滑車溝的深度SD：滑車溝最深點(diǎn)與股骨內(nèi)外髁頂點(diǎn)連線的距離（骨性標(biāo)志，避免了軟骨厚度的影響），滑車溝的深度≤5mm為異常38A為正常滑車，小于144度B為滑車發(fā)育不全C為滑車發(fā)育不全伴髕骨外移395.脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)移位

脛骨結(jié)節(jié)與滑車溝的距離：股骨滑車溝最深處至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常約10mm，＞15mm為外移4043歲女性，脛骨結(jié)節(jié)與滑車溝距離約23mm，脛骨結(jié)節(jié)外移脛骨結(jié)節(jié)與滑車溝的距離：股骨滑車溝最深處至脛骨結(jié)節(jié)的距離正常約10mm，＞15mm為外移416.髕骨周圍軟組織結(jié)構(gòu)異常髕骨周圍軟組織結(jié)構(gòu)：股四頭肌腱遠(yuǎn)端、髕腱、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端、髕支持帶髕外側(cè)支持帶過緊、內(nèi)側(cè)支持帶過松，均可造成髕骨外移髕內(nèi)側(cè)支持帶的評(píng)價(jià)(厚薄與外側(cè)支持帶對(duì)照)，前后全層明顯薄于外側(cè)者為異常42女，19歲，正常髕韌帶43女，18歲，髕骨外移，內(nèi)側(cè)髕韌帶較薄，外側(cè)較厚44髕骨外外移、傾斜、股骨滑車發(fā)育不良，髕內(nèi)側(cè)支持帶薄，外側(cè)厚45髕股關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)脂肪墊水腫：Hoffa’sfatpad上外側(cè)水腫是髕股關(guān)節(jié)撞擊的最常見表現(xiàn)，股前脂肪墊水腫也可發(fā)生；脂肪墊肥大至髕韌帶彎曲滑膜水腫髕骨軟骨軟化髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）：早期OA包括髕骨變軟、部分纖維化，易發(fā)生在滑車溝底、滑車外側(cè)、髕骨后緣。晚期OA，軟骨下骨質(zhì)異常外側(cè)間隙壓力過高綜合征：髕股外側(cè)面軟骨下硬化，外緣骨贅形成，髕骨外側(cè)面向股骨外側(cè)髁傾斜，伴或不伴輕度髕骨外側(cè)半脫位46髕骨周圍有三個(gè)脂肪墊：Hoffa’s脂肪墊、股前脂肪墊、髕上脂肪墊Hoffa’s脂肪墊股前脂肪墊髕上脂肪墊（髕下脂肪墊）47髕骨周邊滑囊髕上囊：股四頭肌腱-股骨下段間髕前皮下囊：髕骨-皮膚間髕下淺囊：髕韌帶下1/3-皮膚間髕下深囊：髕韌帶下止點(diǎn)-脛骨上端間前方與關(guān)節(jié)腔相通的只有髕上囊髕上囊最初與關(guān)節(jié)腔完全分隔（髕上滑膜皺襞）；在胚胎第5個(gè)月時(shí)，髕上滑膜皺襞退縮或穿孔，髕上囊與關(guān)節(jié)腔相通成人經(jīng)?？梢婓x上滑膜皺襞的殘留49年輕女孩，高位髕骨，髕股關(guān)節(jié)撞擊，股骨前脂肪墊水腫50髕骨高位，Hoffa’s脂肪墊上后方水腫5130歲女性，髕骨高位，髕骨外移，滑車溝淺，髕股關(guān)節(jié)OA52女50歲高位髕骨OA53女19歲，高位髕骨，髕骨外移，滑車發(fā)育不良，髕骨軟化（增厚信號(hào)不均勻，關(guān)節(jié)少量積液，髕下脂肪墊水腫）54女，16歲，高位髕骨，髕骨傾斜、外移，股骨髁發(fā)育不良，關(guān)節(jié)少量積液，髕內(nèi)側(cè)支持帶薄，外側(cè)厚，髕骨軟骨軟化55女25歲，高位髕骨，髕下脂肪墊水腫，髕下脂肪墊肥大56髕上囊積液髕下深囊積液髕前囊積液髕下淺囊積液57男，16歲，外傷后就醫(yī)，內(nèi)側(cè)支持帶部分?jǐn)嗔?，髕骨外移動(dòng)，髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折，關(guān)節(jié)積液外傷性髕骨位置異常58男，45歲，外傷，髕韌帶斷裂，髕骨下緣骨折，髕骨向上移位，髕下脂