鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進展課件

關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進展第1頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的肺保護作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第2頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三肺實變與肺泡塌陷低氧血癥剪切力表面活性物質(zhì)喪失生物損傷與MODS第4頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的肺保護作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第5頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三6重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛焦慮基礎(chǔ)疾病機械通氣應(yīng)激第6頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)激導致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內(nèi)容心律失常、積、保證機體容量過多、代謝、內(nèi)環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定

腫、胃腸功

能紊亂第7頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機體應(yīng)激反應(yīng)不足機體應(yīng)激反應(yīng)適度機體應(yīng)激反應(yīng)增強第8頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)的影響血管擴張作用/血管阻力下降或升高心肌抑制/無抑制（呈劑量和血藥濃度依賴性）BP、CO/CI下降或升高降低肺動脈壓（與前負荷和后負荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗第9頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜對呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則過度通氣屏氣等呼吸規(guī)則呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,Sixthedition第10頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三11過度鎮(zhèn)靜——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation第11頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三過度鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitmentCTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB第12頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三13鎮(zhèn)靜與CNS功能影響腦的代謝影響腦的灌注和顱內(nèi)壓第13頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對CNS的影響TablePharmacologicpropertiesofsedativeandanalgesicagentsCurrOpinCritCare,2003,9:120-126.第14頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的肺保護作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第15頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ARDS肺保護通氣策略的概念改善人機對抗降低跨肺壓降低氧耗避免肺不張：增加PEEP避免肺泡過度膨脹：降低潮氣量和平臺壓ARDS第16頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的保護作用第17頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低呼吸氧耗，改善組織缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn)平靜呼吸時，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加必然導致其他組織缺氧，腸道、腎臟等內(nèi)臟器官首當其沖第18頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的保護作用第19頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善人機同步性人機對抗、人機不同步性在MV中仍有很高的發(fā)生率ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機不同步包括無效觸發(fā)、誤觸發(fā)，以及人機對抗等，導致肺損傷加重第20頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三Subject-VentilatorAsynchrony機械通氣人機不同步呼吸機通氣時間與患者中樞呼吸時間不匹配ThetimingwithwhichbreathsaredeliveredThemagnitudeofthedeliveredbreaths通氣支持水平不能根據(jù)患者需要自動調(diào)節(jié)Sinderby,NatMed,1999,5:1433-1436Thille.IntensiveCareMed,2006,32:1515-1522第21頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三人機不同步的影響后果呼吸肌疲勞機械通氣時間延長氣管切開比例增加撤機失敗鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加VILIVIDD改善人機同步性可能具有重要意義！第22頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善ARDS氧合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后可以更好保證機械通氣，改善氧合呼氣末正壓或潮氣量分布更加均一使下垂區(qū)域的肺泡塌陷有所改善改善肺的通氣/血流比還可能使平均氣道壓降低，減輕肺損傷，實現(xiàn)肺保護第23頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的保護作用第24頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三使肺泡擴張的壓力是跨肺壓氣道內(nèi)壓力胸膜腔內(nèi)壓力促進肺泡擴張的壓力=氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力第25頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的保護作用第27頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低哮喘、COPD的氣道壓力原理可能與抑制外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放有關(guān)第28頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的保護作用第29頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ARDS的肺保護作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第30頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ICU機械通氣的病人實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可使機械通氣時間縮短，并發(fā)癥減少，住ICU時間縮短。

CritcareMed2006oct;34(10)2541-6

鎮(zhèn)靜過深臨床結(jié)果完全相反第31頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三Simulatedtimecourseofwholebloodlevelsofpropofolafteraninductiondoseof2.0mg/kg.Bloodlevelsrequiredforanesthesiaduringsurgeryare2to5μg/mL,withawakeningusuallyoccurringatabloodlevellowerthan1.5μg/mL.0.5~4mg/kg/h第32頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三0.04-0.2mg/kg/hr第33頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三IntensiveCareMed(2013)39:910–91811個綜合和外科ICU，N=259.機械通氣病人48小時深度鎮(zhèn)靜與拔管時間和死亡率的關(guān)系第34頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果第36頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三2013指南回顧文獻（超過18000篇已公開發(fā)表的文獻）做出了54條陳述和推薦意見。強調(diào)

鎮(zhèn)痛第一的概念，或‘鎮(zhèn)痛先于鎮(zhèn)靜’，以及ICU患者淺鎮(zhèn)靜的諸多優(yōu)勢。第38頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三同時指南推薦：ARDS患者維持輕度鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸，避免使用肌松劑第39頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TheNEWENGLAND

JOURNALofMEDICINE

ESTABLISHEDIN1812SEPTEMBER16,2010VOL,363NO.12

NeuromuscularBlochersinEarlyAcuteRespiratory

DistressSyndrome

MethodMulticenter,double-blindtrial340patientsinICUwithsevereARDSReceivecisatracurium(177)orplacebo(162)for48hSevereARDSdefinedasPaO2/FiO2＜150(PEEP＞5cmH2O,VT6-8ml/kg)Results90-daymortalitywas31.6%inthecisatracuriumgroupand40.7%intheplacebogroup(P=0.08).Mortalityat28dayswas23.7%withcisatracuriumand33.3%withplacebo(P=0.05).第40頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜肌松明顯改善重癥ARDS患者預后

ProbabilityofSurvivalDaysafterEnrollmentCisatracuriumPlacebpFigure2.ProbabilityofSurvivalthroughDay90,AccordingtoStudyGroup.1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00102030405060708090CisatracuriumPlacebo第41頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三由此可見,對重癥ARDS患者保留自主呼吸維持輕度鎮(zhèn)靜可能是不夠的。提示,重癥ARDS應(yīng)給予深度鎮(zhèn)靜,甚至肌松劑。第42頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略每日喚醒聯(lián)合自主呼吸試驗對住ICU時間和住院時間以及死亡率的影響第43頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三中度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜適用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明顯者。臨床中常用Ramsay評分或Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS評分)來評估鎮(zhèn)靜深度,滴定鎮(zhèn)靜水平,以Ramsay評分3-4分或RASS-2-+1分作為鎮(zhèn)靜目標。第45頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略當ARDS患者病情顯著改善，可考慮輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以Ramsay評分2～3分為目標。輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證：為脫機作準備，或者脫機拔管的患者。第46頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主觀鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分：臨床最常用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）護士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………..客觀鎮(zhèn)靜評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具，臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5心率變異系數(shù)食道下段收縮性林麗麗，南方醫(yī)科大學，碩士論文第47頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三Ramsay評分的常規(guī)鎮(zhèn)靜目標描述分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標第48頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

ICU譫妄監(jiān)測工具及診斷標準ICU意識紊亂評估方法

(theconfusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表

(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC)第49頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

CAM-ICU量表第50頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ICDSC量表第51頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

苯二氮卓類：咪達唑侖、安定丙泊酚中樞性α-受體激動劑：右美托咪定ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物第52頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三德國指南

中國指南美國指南200220062010重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.指南推薦咪達唑侖可用于短期和中長期鎮(zhèn)靜對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應(yīng)使用咪達唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達唑侖對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚咪達唑侖或安定應(yīng)用于急性躁動病人的快速鎮(zhèn)靜需要快速喚醒時，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑第54頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三要避免4mg/（kg·h）持續(xù)輸注超過48h丙泊酚死亡率極高否則丙泊酚輸注綜合征發(fā)生率大大增高FDA批準其用于短期（24h之內(nèi)）鎮(zhèn)靜右美托咪定2,RevistaBrasileiradeAnestesiologia

Vol.62,No1,January-February,201