肝癌破裂出血

肝癌(ɡānái)破裂出血護(hù)理查房

主講人：呂建國(jiànguó)

第一頁，共三十二頁。精選課件目錄(mùlù)病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介護(hù)理(hùlǐ)體檢輔助檢查相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施健康教育第二頁，共三十二頁。精選課件病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

48床xxx男58歲

診斷：肝癌破裂出血既往有高血壓、腦梗塞簡(jiǎn)要病情：

患者于2014年12月19日凌晨5點(diǎn)因無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛(téngtòng)就診于安徽省二院，行腹部CT示：肝臟多發(fā)低密度灶、腹腔少量積液。為求進(jìn)一步治療，遂來我院擬肝癌破裂出血急診收住我科，入院后家屬要求暫保守治療，醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，下病重，禁食水，絕對(duì)臥床休息，血壓脈搏呼吸監(jiān)測(cè)，并予以保肝、止血、補(bǔ)液對(duì)癥處理及輸血治療，經(jīng)保守治療后患者病情平穩(wěn)，并完善相關(guān)術(shù)前檢查，于15年1月5號(hào)，行肝部分切除術(shù)，現(xiàn)患者術(shù)后情況良好。第三頁，共三十二頁。精選課件體格檢查

一般檢查：神清，痛苦面容，生命體征T36.2P94R20BP135/96皮膚鞏膜：無黃染淺表淋巴結(jié)：未觸及胸部：心肺聽診（-）腹部：腹肌緊張，可及明顯壓痛，觸診不能配合四肢：雙下肢無浮腫(fúzhǒng)，四肢活動(dòng)可，左側(cè)上下肢肌力減低。第四頁，共三十二頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查12.19腹部(fùbù)CT及B超提示：

1、肝左葉內(nèi)側(cè)段可見35*27mm低密度灶，肝右葉另見4*3mm低密度灶

2、腹腔脹氣，見最深約40mm的游離液性暗區(qū)

第五頁，共三十二頁。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)12.1912.2012.2112.2312.2512.311.21.6WBC12.2610.5814.157.776.6916.97中粒比91.97382.67671.985.94.916.711.816.317.73.5淋巴比RBC4.073.664.174.14.224.82HGB114108118116119145白蛋白33.834.5總膽紅素26.939.917.614.7直膽紅素10.113.75.36.1K3.323.424.52第六頁，共三十二頁。精選課件Part肝癌破裂出血(chūxiě)相關(guān)知識(shí)回顧第七頁，共三十二頁。精選課件相關(guān)(xiāngguān)知識(shí)1、簡(jiǎn)介2、發(fā)病機(jī)制(jīzhì)

3、臨床表現(xiàn)

4、治療第八頁，共三十二頁。精選課件簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌較常見(chánɡjiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)9%~22.6%，發(fā)病較急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，早期診斷及時(shí)治療對(duì)改善病人的預(yù)后有一定幫助肝癌破裂出血多見于結(jié)節(jié)型及塊狀型肝癌，彌漫型肝癌少見(shǎojiàn)。肝癌破裂出血有兩種類型：一種為肝包膜下出血，一種為穿破包膜進(jìn)人腹腔，后者病情進(jìn)展迅速，死亡率極高。第九頁，共三十二頁。精選課件4腫瘤位于肝隔面的表淺位置時(shí)，易受外力沖擊3門靜脈被癌栓栓塞后，表淺的腫瘤周邊部分出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性壞死、潰破，亦可導(dǎo)致出血1肝癌惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，會(huì)導(dǎo)致腫瘤相對(duì)供血不足，以致出現(xiàn)中心缺血、壞死及液化2肝癌缺血、壞死并繼發(fā)感染，可直接侵犯肝內(nèi)血管，導(dǎo)致破裂出血發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十頁，共三十二頁。精選課件臨床表現(xiàn)231癥狀：大多數(shù)患者可有面色蒼白、四肢涼、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓(xuèyā)下降體征：血量較大時(shí)，可見腹部(fùbù)膨隆，腹部(fùbù)叩診呈實(shí)音，移動(dòng)性濁音陽性，可有反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減輕或消失

癥狀：以急性上腹痛就診，開始多為上腹疼痛，隨著病情發(fā)展(fāzhǎn)，可逐漸發(fā)展(fāzhǎn)到全腹體征：全腹壓痛，破裂口小、出血量小者，腹部壓痛可局限在病灶處或壓痛不明顯；3第十一頁，共三十二頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查AFP顯著(xiǎnzhù)升高、肝炎標(biāo)志物陽性等協(xié)助診斷。血紅蛋白降低、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高診斷性腹腔穿刺對(duì)肝癌(ɡānái)破裂出血的確診有著重要意義，?？纱┑讲荒痰孽r血。Ｂ超、CT提示肝占位病變及出血灶、腹內(nèi)積血等可確診。腹穿實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)第十二頁，共三十二頁。精選課件治療(zhìliáo)一、非手術(shù)治療（1）出血量較小者。應(yīng)絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)，腹帶加壓包扎，止血補(bǔ)液對(duì)癥處理(2)出血量大，有失血性周圍循環(huán)衰竭的病人應(yīng)及時(shí)對(duì)患者生命(shēngmìng)體征及神志情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并給予抗休克治療。第十三頁，共三十二頁。精選課件二、介入治療【3】肝癌破裂大出血者急診行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（ＴＡＣＥ）：1、立即止血的目的2、能夠阻斷腫瘤血供并有局部化療的作用(zuòyòng)3、為二期手術(shù)贏得時(shí)間。對(duì)腹腔大量積血而引起的腹膜刺激癥狀，再行腹腔置管引流術(shù)（ＰＣＤ）有效引流腹腔內(nèi)血液（減少毒素的吸收，降低腹腔感染的機(jī)會(huì)，盡快減輕患者腹膜刺激征及通氣困難等臨床癥狀）有研究表明手術(shù)組和tace組都能顯著降低近期死亡率，但手術(shù)組的術(shù)后遠(yuǎn)期生存率是tace組的2.7倍【4】第十四頁，共三十二頁。精選課件急癥手術(shù)(shǒushù)探查指征【1】對(duì)休克程度輕或休克得到一定糾正；肝功能Child．Pugh分級(jí)為A級(jí)及少數(shù)B級(jí)；肝硬化程度不嚴(yán)重；影像學(xué)檢查(jiǎnchá)估計(jì)腫瘤能切除；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無心、腦、肺、腎嚴(yán)重合并疾病第十五頁，共三十二頁。精選課件三、手術(shù)治療(zhìliáo)【1】【2】

（1）肝癌切除術(shù)--最根本有效（2）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（3）肝縫合及填塞止血（4）微波或射頻消融肝腫瘤多發(fā)、有腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)中出血量較多、術(shù)中休克(xiūkè)癥狀較重采用姑息性止血治療第十六頁，共三十二頁。精選課件護(hù)理診斷(zhěnduàn)及措施術(shù)前01020304疼痛(téngtòng)焦慮(jiāolǜ)營養(yǎng)失調(diào)體液不足第十七頁，共三十二頁。精選課件1絕對(duì)臥床休息，保持安靜治療(zhìliáo)環(huán)境，避免壓迫肝部及劇烈活動(dòng)2用腹帶加壓包扎(bāozā)腹部，氧氣4-5L/min吸入，注意保暖3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液止血擴(kuò)容輸血對(duì)癥(duìzhèng)處理4密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、面色、尿量、四肢末梢血運(yùn)及腹部體征變化1、有體液不足可能：與肝癌破裂出血有關(guān)

目標(biāo)：有效循環(huán)血量得到保證，生命體征維持正常評(píng)價(jià)：12.19脈率最快132次/分，補(bǔ)液治療后生命體征逐漸恢復(fù)正常，四肢末梢血運(yùn)量好，未出現(xiàn)失血性休克,1.4停第十八頁，共三十二頁。精選課件1保持環(huán)境安靜舒適，減少(jiǎnshǎo)不良刺激和心理壓力2教會(huì)病人疼痛評(píng)分，鼓勵(lì)其主動(dòng)(zhǔdòng)傾訴疼痛感受3教會(huì)病人一些輕松(qīnɡsōnɡ)轉(zhuǎn)移注意力的技巧：如與病友交流、聽音樂4必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥，>4分q8h評(píng)分，<3分bid評(píng)分2、疼痛：與肝癌破裂有關(guān)

目標(biāo)：疼痛緩解評(píng)價(jià)：病人12.19疼痛評(píng)分6分，對(duì)癥處理后復(fù)評(píng)4分，晚夜間能夠安靜入睡，12.20-12.25評(píng)分1-2分，12.25至手術(shù)0分第十九頁，共三十二頁。精選課件1實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，對(duì)患者本人隱瞞真實(shí)(zhēnshí)病情2解釋病情的發(fā)展(fāzhǎn)、轉(zhuǎn)歸，同時(shí)講解手術(shù)治療安全有效3介紹醫(yī)生的精湛(jīngzhàn)技術(shù)及治愈病例4做好術(shù)前家屬的心理疏導(dǎo)和支持，取得配合。

3、焦慮：與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

目標(biāo)：病人焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護(hù)理。評(píng)價(jià)：病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合診治和護(hù)理1.5停。第二十頁，共三十二頁。精選課件1進(jìn)行輸血(shūxuè)治療，糾正貧血和低蛋白血癥2遵醫(yī)囑給予保肝藥物(yàowù)的應(yīng)用3禁食(jìnshí)水期間進(jìn)行靜脈營養(yǎng)412.25停禁食水后給予高熱量、高維生素、高蛋白低脂飲食，少量多餐4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與疾病消耗、禁食水有關(guān)

目標(biāo)：滿足機(jī)體基本需求量評(píng)價(jià)：12.25查血：RBC4.22,HGB119g/l，白蛋白正常第二十一頁，共三十二頁。精選課件護(hù)理診斷(zhěnduàn)及措施術(shù)后02030405舒適(shūshì)的改變引流失效(shīxiào)的可能營養(yǎng)失調(diào)有感染的可能0106清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥：出血、肝衰、下肢靜脈血栓

第二十二頁，共三十二頁。精選課件1全麻術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)常規(guī)，及時(shí)清除呼吸道分物2予氧氣吸入，病情(bìngqíng)平穩(wěn)后取半臥位3病情允許，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)患者(huànzhě)有效咳嗽，咳痰，遵醫(yī)囑予止咳化痰藥物4保持室內(nèi)空氣清新,濕度適宜。1、清理呼吸道無效：與全麻、呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛有關(guān)

目標(biāo)：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)評(píng)價(jià)：病人呼吸道通暢能有效咳嗽咳痰1.8停第二十三頁，共三十二頁。精選課件1創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保持(bǎochí)床單位整潔2耐心聽取病人的主訴，向患者講解引起疼痛的原因(yuányīn)，定期疼痛評(píng)分，凱紛靜滴bid3做各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起病人疼痛，尤其(yóuqí)注意引流管的護(hù)理，妥善固定，防止?fàn)坷?協(xié)助患者取舒適臥位，尋找緩解疼痛的方法，分散病人的注意力。2、舒適的改變：與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)

目標(biāo)：患者不適感減輕評(píng)價(jià)：患者不適感減輕，能在床上自主活動(dòng)，疼痛評(píng)分3分以下，夜間能安靜入睡1.8停第二十四頁，共三十二頁。精選課件1妥善固定，防止扭曲(niǔqǔ)、牽拉2定時(shí)擠壓引流(yǐnliú)管，防止堵塞，必要時(shí)進(jìn)行腹腔沖洗3注意(zhùyì)觀察引流液的色、量及性質(zhì)4告知患者及家屬引流管護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)3、引流失效的可能:與引流管堵塞或脫落有關(guān)

目標(biāo)：患者引流通暢

評(píng)價(jià)：患者引流通暢1.8停第二十五頁，共三十二頁。精選課件1禁食(jìnshí)期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、白蛋白2根據(jù)生化值，補(bǔ)充機(jī)體(jītǐ)所需的各種電解質(zhì)。3術(shù)后病情(bìngqíng)允許時(shí)，給予高蛋白、高維生素等營養(yǎng)指導(dǎo)。4予以保肝對(duì)癥處理4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食有關(guān)

目標(biāo)：患者機(jī)體需要量基本滿足評(píng)價(jià)：患者機(jī)體需要量基本滿足，已開始進(jìn)食1.8停第二十六頁，共三十二頁。精選課件1遵醫(yī)囑合理(hélǐ)使用抗生素2監(jiān)測(cè)體溫，觀察有無(yǒuwú)腹痛及腹膜炎體征，及時(shí)查看血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)，定期復(fù)查CT及B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液或膿腫形成3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作(cāozuò)原則，保持各引流管通暢予會(huì)陰擦洗Bid4指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染5、有感染的可能：與術(shù)后留置各引流管及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

目標(biāo)：病人體溫控制在38.5℃以下評(píng)價(jià)：病人體溫控制在37.5℃以下，未發(fā)生感染1.8停第二十七頁，共三十二頁。精選課件1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意觀察有無傷口出血情況(qíngkuàng)，引流液顏色性質(zhì)量，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生。23教會(huì)病人足背伸屈運(yùn)動(dòng)(yùndòng)、床上翻身及四肢活動(dòng)術(shù)后，注意保暖，避免下肢輸液，病情允許下早期下床活動(dòng)4要定時(shí)(dìnɡshí)測(cè)定肝功能及凝血象，使用保肝藥6、潛在并發(fā)癥：出血、肝衰、下肢靜脈血栓

目標(biāo)：患者未發(fā)生并發(fā)癥評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥1.8停注意觀察腹部體征及病人主訴第二十八頁，共三十二頁。精選課件健康(jiànkāng)教育1保證充足的睡眠和適量(shìliàng)的運(yùn)動(dòng)，做到勞逸結(jié)合以提高身體的抵抗力和保持樂觀積極的精神狀態(tài)2出院后1個(gè)月進(jìn)行肝、腎功能的復(fù)查(fùchá)，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)當(dāng)