膀胱鏡檢查術(shù)

膀胱鏡檢查術(shù)膀胱鏡檢查術(shù)（cystoscopy）是利用膀胱鏡（cystoscope）對尿道、膀胱以及上尿路疾病進行檢查和診斷的技術(shù)。膀胱鏡問世至今已有100多年，從最早的簡單硬性膀胱鏡（rigidcystoscope）到現(xiàn)在的光導(dǎo)纖維膀胱鏡以及軟性膀胱鏡（flexiblecystoscope），不僅膀胱鏡結(jié)構(gòu)上采用現(xiàn)代的最新科學(xué)技術(shù)，而且在功能上擴大了診斷和治療的范圍。它已成為泌尿外科必不可少的重要器械，每一位泌尿外科醫(yī)師必須熟悉和掌握膀胱鏡的操作。適應(yīng)證經(jīng)常規(guī)檢查、B超及X線檢查等仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病。明確血尿（hematuria）原因及出血部位。確定膀胱腫瘤（bladdertumor）的部位、大小、數(shù)目和性質(zhì)，并可取活組織檢查。診斷及取出膀胱異物、結(jié)石。了解泌尿系統(tǒng)以外的疾病對泌尿系統(tǒng)的影響。治療泌尿系統(tǒng)某些疾病，如輸尿管下段結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺增生癥等。禁忌證尿道狹窄，無法插入膀胱鏡者。急性膀胱炎。膀胱容量小于50ml，如結(jié)核性攣縮膀胱。大量血尿和急性尿潴留，尤其是前列腺增生癥所引起者。全身出血性疾病或有重要臟器功能嚴重損害者。盡量避免1W內(nèi)重復(fù)性檢查。術(shù)前準備器械準備臨床最常用的是硬性膀胱鏡，它主要由鏡鞘（cystoscopesheath）、閉孔器（obturator）、觀察鏡（telescope）、鏡橋（bridge）、插管操作器（deflectorsystem,orAlbarranbridge）、光源和光導(dǎo)纖維以及各種附件（如活檢鉗、異物鉗、高頻電極等）組成（見圖5-11）。根據(jù)不同檢查目的準備不同類型的膀胱鏡及附件，使用前逐項檢查器械是否完好，術(shù)野是否清晰。（二）患者準備檢查前應(yīng)向病人及家屬說明檢查的必要性、檢查方法和可能的并發(fā)癥，簽署檢查同意書。同時應(yīng)解除患者緊張情緒，消除恐懼心理，使其正確認識檢查的必要性，主動配合檢查。檢查時用布簾擋住患者視線有利于消除恐懼心理。（三）術(shù)前用藥一般無需特別術(shù)前用藥。（四）明確檢查目的由于膀胱鏡檢查是一種侵入性的檢查，檢查前應(yīng)仔細詢問病史，進行必要的化驗、B超、X線等檢查，以明確膀胱鏡檢查目的，如需了解出血部位，應(yīng)爭取在出血時檢查，觀察血尿來源。這樣，既可避免短期內(nèi)重復(fù)性檢查，又可防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 圖5-11膀胱鏡的主要部件A：鏡鞘，B：閉孔器，C：鏡橋，D：插管操作器，E：觀察鏡操作方法體位和麻醉體位采用膀胱截石位，消毒，覆蓋消毒巾，且露出外生殖器。女性患者麻醉時可用蘸取2％地卡因的棉簽徐徐插入尿道，保留2～3min后取出。男性患者可向尿道內(nèi)注入1％利多卡因10ml，用陰莖夾或用手夾住龜頭5min，同時輕輕地按摩會陰部，使尿道表面麻醉獲得滿意效果。上述麻醉適用于膀胱鏡檢查。若行膀胱腫瘤活檢、電切等治療，可采用硬膜外麻醉、腰椎麻醉或骶管麻醉，也可選用短時間的靜脈內(nèi)全身麻醉。操作方法1．插放鏡鞘插放鏡鞘前裝好閉孔器，打開鏡鞘末端的兩個沖水通道開口，并在鏡鞘前端涂上潤滑劑。男性患者插放時應(yīng)先提起陰莖，使尿道懸垂部伸直，再開始插放，徐徐地將鏡鞘放至尿道球部，此時輕輕向下壓平鏡體，可縮小第2個彎曲的角度，鏡體可自然地滑入膀胱（見圖4－2）。應(yīng)注意：①避免使用暴力，特別是遇到前列腺增生癥或外括約肌痙攣時會有一些阻力，應(yīng)給以持續(xù)和輕柔的推進力，并在用力時雙肘緊夾于術(shù)者的胸前以使兩臂不至于懸空，可控制鏡體前進的速度和深度，防止鏡體突然過多地進入膀胱而造成損傷。②為了防止尿道損傷，可以插入尿道外口后即開始觀察，此時不用閉孔器，而直接在鏡鞘上安放觀察鏡，邊沖水邊觀察邊插放，直視下插入膀胱。對女性患者，放進尿道外口后再輕輕向前推進4～5cm即可到達膀胱，此時有少許尿液經(jīng)沖水通道流出。應(yīng)注意：①防止誤入陰道，檢查時應(yīng)先辨認尿道外口，再插放鏡鞘。②膀胱基底部往往被子宮頂起，插放過程應(yīng)注意動作輕巧，順勢而入，以避免尿道損傷。2．收集尿液，插放觀察鏡拔出閉孔器，收集尿液。正常時無殘余尿且尿色清亮，尿色混濁時應(yīng)進行膀胱沖洗，當(dāng)沖洗液清亮?xí)r即可插放觀察鏡（觀察鏡先與鏡橋或插管操作器裝配好），邊灌水邊觀察，灌水時應(yīng)避免向膀胱內(nèi)注入較多的空氣。正常膀胱容量為250ml，女性較男性為大，一般灌水量控制在200ml左右，看到膀胱粘膜皺襞變平即可停止灌水。3．觀察順序檢查尿道時用0。鏡，可清楚地看到所在尿道段的尿道腔內(nèi)全貌。尿道呈光滑的管腔，外括約肌呈放射狀皺折環(huán)，再向里可見隆起之精阜，前列腺部尿道正常時呈洞狀，前列腺增生時呈縱形裂隙狀或倒“V”字狀。檢查膀胱時用30?；?0。鏡。術(shù)者必須明確膀胱內(nèi)部的各部解剖定位及其名稱，并以鐘表針面的指針作為定位的標志（見圖5-13）。為了避免遺漏，檢查時利用鏡體的旋轉(zhuǎn)、進退及角度變化，使視野達到每個部位，并要有固定的檢查順序。觀察時應(yīng)注意下述特點：①正常膀胱粘膜有光澤，血管走向清晰。②識別氣體。由于空氣和水對光線折射率不同，氣泡處發(fā)暗。③觀察鏡觀察遠處時物像縮小，靠近時物像放大，一般物體與觀察鏡相距2.5cm時成像與實物大小相似，故三角區(qū)的病變易被看大，而頂部的病變常被估計小。④觀察時間不宜過長。⑤雙側(cè)輸尿管口位于4、8點處，在輸尿管間嵴的兩端，其形狀多樣，一般呈裂隙狀，也有呈點狀。若不能確認時，需多觀察片刻，當(dāng)輸尿管口張開噴尿時即可確定。腎盂輸尿管逆行檢查逆行插放輸尿管導(dǎo)管（ureteralcatheter）可以收集左、右側(cè)尿液，進行逆行造影(retrogradepyelography)，也是做輸尿管鏡檢查前進行輸尿管擴張的基本操作。插管前應(yīng)看清欲插放側(cè)的輸尿管口，并使鏡體靠近它再進行插放，一般均可順利插入，插管操作器上的調(diào)節(jié)桿只用于在插放困難時稍加變換導(dǎo)管方向，起到協(xié)助作用，而不能使鏡體遠離輸尿管口，企圖完全靠調(diào)節(jié)桿達到插管目的。成人輸尿管導(dǎo)管一般插入約25cm,進入腎盂后導(dǎo)管末端即有尿液滴出，如滴出不暢時注入少許無菌水可使之通暢。當(dāng)進行腎盂輸尿管逆行造影時，每側(cè)注入15％泛影葡胺4～6ml后攝片，可觀察上尿路有無病變。術(shù)后處理術(shù)后囑患者多飲水。對于檢查時間較長、進鏡困難、反復(fù)進鏡者，有血尿和尿道粘膜損傷者，或懷疑上尿路梗阻行逆行造影的患者應(yīng)給予口服抗菌藥物預(yù)防尿路感染。并發(fā)癥及其處理嚴格掌握適應(yīng)證，明確檢查目的，熟練地進行操作，一般很少發(fā)生并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有以下幾種：血尿常見，多為尿道或膀胱粘膜的輕度損傷，多飲水可自愈。嚴重的血尿可能為尿道損傷，經(jīng)對癥治療可治愈。尿道損傷多見于尿道有梗阻病變的患者，如尿道狹窄、前列腺增生癥，檢查時未被重視，插放過程中遇到阻力企圖強力通過，此時膀胱鏡可穿破尿道而進入直腸。因此遇到插放有阻力時，需要先做尿道擴張，或在直視下插放，保證鏡體一定在管腔內(nèi)前進。發(fā)生尿道損傷后的治療方法詳見“直腸損傷”。膀胱損傷多發(fā)生于膀胱容量明顯縮小時，如攣縮膀胱。按常規(guī)插入膀胱，往往易造成穿孔，甚至穿入腹膜外或腹腔內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)及時，則行尿道置管引流；未能及時發(fā)現(xiàn)而發(fā)生嚴重尿外滲則需手術(shù)引流，同時修補膀胱，并行膀胱造瘺及傷口引流。直腸損傷發(fā)生尿道穿破而進入直腸時，直腸指診可觸及鏡體，此時應(yīng)立即退鏡，并放置導(dǎo)尿管。若放置導(dǎo)尿管成功，保留導(dǎo)尿2周，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；若放置導(dǎo)尿管失敗，應(yīng)作膀胱造瘺或穿刺引流，10多天后可自愈，一般可不手術(shù)治療。發(fā)熱多為逆行感染所致。器械消毒不徹底，無菌操作不規(guī)范，為其主要的原因。檢查前存在泌尿系感染是其重要的誘因。逆行造影時造影劑注射過多或泌尿系梗阻所致尿液引流不暢，也容易繼發(fā)嚴重的腎盂腎炎。逆行造影時造影劑內(nèi)可加入抗生素以預(yù)防感染。有時檢查不順利，膀胱鏡插放有困難，操作時間過長，偶有發(fā)生尿道熱，迅速出現(xiàn)高熱癥狀，經(jīng)輸液及應(yīng)用適量的抗生素可治愈。腰痛多發(fā)生在逆行造影的患者，注射量過多時可發(fā)生劇烈的疼痛。多數(shù)患者在注藥時僅感到不適，只有少數(shù)患者可發(fā)生劇烈的腎絞痛，伴發(fā)熱、惡心，用解痙止痛補液治療可緩解。臨床意義慢性膀胱炎（chroniccystitis）膀胱鏡下可見三角區(qū)及頸部粘膜充血水腫，血管紋理欠清。頸部可見長短不一的細軟絨毛或濾泡增生。有時粘膜下出現(xiàn)較大的增生顆粒，呈蒼白色的囊性隆起，可能為膀胱粘膜上皮細胞增生分化，變成具有分泌功能的腺細胞，稱為腺性膀胱炎。（二）膀胱結(jié)核（bladdertuberculosis）膀胱結(jié)核是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的一部分，多由腎結(jié)核經(jīng)輸尿管蔓延而來。早期可表現(xiàn)為輸尿管口充血，進而出現(xiàn)膀胱粘膜潰瘍和結(jié)核結(jié)節(jié)，且多位于輸尿管口附近。結(jié)核結(jié)節(jié)多為0.2～0.3cm大小，圓形，黃色，周圍有充血的紅暈。結(jié)核潰瘍大小不等、邊緣不規(guī)則。輸尿管下段結(jié)核可表現(xiàn)為輸尿管口僵硬、向上收縮，形成典型的“高爾夫球洞狀輸尿管口(agolf-holeappearanceoftheureteralorifice)”。晚期膀胱結(jié)核往往導(dǎo)致膀胱攣縮。（三）膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤。膀胱鏡仍是目前膀胱腫瘤唯一可靠的檢查方法。檢查時應(yīng)注意腫瘤的大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、有無瘤蒂、基底部以及與輸尿管口的關(guān)系等，以決定進一步的治療方法。原位癌（carcinomainsitu）粘膜可見天鵝絨狀突起的紅色區(qū)域，外觀可能與充血的粘膜相似。乳頭狀移行細胞癌（papillarytransitionalcellcarcinoma）表淺乳頭狀癌呈粉紅色或灰色，帶蒂，頂端呈分支狀，似水草或珊瑚在水中漂浮。浸潤性乳頭狀癌呈楊梅狀，蒂粗而短，基底部寬廣，活動度較小，表面可有鈣鹽沉積。浸潤性移行細胞癌（infiltratedtransitionalcellcarcinoma）腫瘤無蒂，邊界不清，局部隆起，表面可有壞死、凹陷、潰瘍或磷酸鹽沉積