抗N甲基D天冬氨酸受體腦炎的診斷和治療

抗N甲基一D—天冬氨酸受體腦炎的診斷和治療抗N-甲基-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMD)(paraneoplasticlimbicencephalopathy,PLE,病因及病該約58%患者其中56%為畸胎瘤[1]。其典型的臨床表現(xiàn)為精神異常、癲癇、意識障礙、運(yùn)動障礙及中樞性通氣不足。治療主要依賴于腫瘤切除及免疫調(diào)節(jié)，其他副腫瘤性腦炎不同，該病多數(shù)患者預(yù)后較好。該病準(zhǔn)確發(fā)病率不詳，以往認(rèn)為該病發(fā)病率較低，但Granerod[2]報(bào)道英4%，近年世界范圍內(nèi)報(bào)道案例也迅速增多，可見該病長期被誤診。本文結(jié)合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的一例抗NM；受體腦炎，分析該病的診斷和治療，提高對該病的認(rèn)識。1患女，30歲，因“精神緊張1個(gè)月，意識礙7d，發(fā)熱3d”于2012-05-04收入鄭州大合ICU。患者1提，逐失8d前至河南省某醫(yī)院行腹腔鏡“左側(cè)卵巢切除術(shù)”及“腸管粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理示左側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤。7d前出現(xiàn)意識障礙、胡言亂語、間斷清醒，轉(zhuǎn)至某精神病院，并出現(xiàn)全身僵直、渾身抖動3d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8C。體：T37C,P120次/min神WB（9.8X109L-1,RBC4.8X1012L-1,HGB113g/L,NE%84.5%腰椎穿刺術(shù)：顱內(nèi)壓450mmH2O丙脊液：氯113mmol/L,葡萄糖5.0mmol/L,乳脫酶259U/L,蛋白100mg/L,ADA1ng/mL,細(xì)胞數(shù)0.043X109L-1,單胞90.5%,多個(gè)核細(xì)胞9.5%,抗酸染色、墨汁染色陰,病毒血抗體陰性；肝腎功、凝血功能、血病毒學(xué)抗體全套、降鈣素原CRR血沉、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT均未見顯異常礙病瘤術(shù)?；?40C,間斷癲發(fā)作咀嚼樣2顆門齒因頑固咀嚼樣運(yùn)3和降術(shù),間步查CA1258.868萬U/L（0?3.5萬U/L）,AFP104.42ag/L（0?25卩g/L），一周后CA1254.694萬U/L,AFP18.63ag/L;頭顱MRI平部CT平掃提，全腹部電圖結(jié)16天出現(xiàn)克,漫性血（DIC），皮膚廣瘀斑。血培養(yǎng)、中心靜頭端培為肺炎克雷（ESBL陽性）結(jié)/。入院26d后體溫恢用呼吸機(jī)輔助呼吸，仍昏迷、頑固性咀嚼樣運(yùn)動、口腔少量分泌物，頸軟無抵抗，雙側(cè)膝跟腱反射消失。入院后30d第3次復(fù)查腰椎穿刺術(shù)，顱內(nèi)壓140mmH2，O腦脊液檢腦脊液壓轉(zhuǎn)，考慮抗NMD;受腦能，送檢和醫(yī)查NMD;受體抗體弱陽性，腦脊液抗NMD受體抗體強(qiáng)陽性。明確診斷為抗NMD;受體腦炎，靜脈應(yīng)用免疫球蛋白0.4g/(kg?)治療5d，意樣運(yùn)動明顯改善，尼龍500mg/d治療3d，人免疫球蛋白0.4g/(kg?)療5d7月14日當(dāng)?shù)?個(gè)訪患流床行走，都后2討論抗NMD;受體腦炎為相關(guān)性邊緣葉腦炎，屬于PLE范Vitaliani等[1]于2005年發(fā)現(xiàn)在以記憶障水平下降及呼吸障礙為主要表患者體內(nèi)在一種主要表達(dá)于海馬神經(jīng)其后Dalmau[3]在有類似癥狀患者的血清和腦脊液中首次確認(rèn)該抗體為抗NMDAS體抗體，并以此作為該臨床綜合征診斷的依據(jù)。2009年國內(nèi)周盛年等首次報(bào)道畸胎瘤相關(guān)PLE1[4]。2010年許春等報(bào)NMDAS體腦炎1例⑸。目前，國內(nèi)未見更多病例報(bào)道。2.1診斷抗NMD受體腦炎的診斷主 NMD受體抗體的檢測。臨床表現(xiàn)分以下幾個(gè)階段[1]：（1）前有發(fā)2）精神行為異常漠、抑郁、恐懼等，伴有認(rèn)知常見；（3）答的醒意正。4）運(yùn)式出神，包心5）并發(fā)癥期：械輔助通氣，可合并嚴(yán)重肺部感染；（6）恢卵巢畸胎并行丙種白和糖皮床1）年2）精神漸熱、動，面部（）合，手一（4）腦力異5）固的部樣動；（6）腦電圖、腦MRI未見異常；（7）血和腦脊液抗性。綜合上述特點(diǎn)，該患者抗

NMD;受體抗體的檢測均陽NMD;受體腦炎的診斷成立。 2.2治療抗NMDAE體腦炎的治療主要是盡早行卵巢畸胎瘤切除和免疫調(diào)節(jié)治療。研究表明早期切除腫瘤是促進(jìn)該病完全康復(fù)的重要[6-7]，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)腫瘤切除可以縮短通氣不足和運(yùn)動障礙的持續(xù)時(shí)間。可能是因?yàn)槟[瘤切除可降低抗NMDA5體抗體度。免括免血素 500?1000mg/d，靜滴續(xù)3?5d，用或原加，遠(yuǎn)。免疫蛋沖擊治療案免球400mg/（kg?d3?5d。免。本現(xiàn)療2，質(zhì)1個(gè)對球每置換1000?2000mL連續(xù)3?5。而對激素、免疫球蛋白、血漿置換治療無效或者效果欠佳者，可考慮應(yīng)用環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗（商品名：美羅華）。Ishiura和Matsuda[8]對一例未發(fā)現(xiàn)腫瘤的抗NMD;受體腦炎患者在激素和免疫球蛋白聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗，患者精神癥狀逐步改善并最終完全康復(fù)。病預(yù)后多數(shù)良好，早期腫