膽石癥的護(hù)理查房

關(guān)于膽石癥的護(hù)理查房第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三定義

膽石癥(gallstones)或(choleliths)，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三分類按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。★膽道梗阻

★膽囊功能異常

★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

機(jī)制

◆代謝異?！懼砘誀畹母淖儭懮鼗蚰懝檀嘉龀觥Y(jié)石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆細(xì)菌感染→膽汁中的脂質(zhì)被水解→結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結(jié)合→結(jié)石◆膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等）→結(jié)石的核心→結(jié)石第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血?！?/p>

當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：（1）膽總管切開取石加T管引流術(shù)（2）膽腸吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三簡(jiǎn)要病史

患者，XXX，男，69歲，以“右上腹痛2天”為主述于2012年2月16日步行入院，診斷為膽石癥伴感染。緣于入院前2天于飽餐后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，無向他處放射，彎腰體位可稍減輕疼痛，無畏冷發(fā)熱厭油嘔吐等癥狀，無皮膚粘膜黃染尿黃等。急就診我院消化內(nèi)科，門診查血常規(guī)；白細(xì)胞12.2×109/L，中性86.51﹪，肝功能：總膽紅素28.9μmol/L，結(jié)合膽紅素7.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶148IU/L

，草轉(zhuǎn)谷氨酶340IU/L

，上腹部CT報(bào)告：膽總管下段及十二指腸乳頭處可能結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石，診斷“膽石癥”于噻嗎靈奧硝唑靜滴，諾仕帕口服后癥狀緩解。今為進(jìn)一步診治擬“膽石癥”收治入院。發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可，大小便正常?；颊哂懈哐獕?0年，長(zhǎng)期服用絡(luò)活喜降壓，血壓控制較好?；饥蛐吞悄虿?0余年，長(zhǎng)期服用格華止．拜糖平控制血糖，血糖控制較好。入院體檢：T36.3℃.P70次/min.BP125/65mmHg,入院后遵囑于Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，并于絡(luò)活喜降壓，格華止．拜糖平控制血糖，噻嗎靈抗炎，諾仕帕解痙鎮(zhèn)痛，天興保肝等對(duì)癥治療。27/2癥狀緩解，遵囑給予辦理出院。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查17/2：血常規(guī)：白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞正常17/2：

B超：輕度脂肪肝、膽總管未見擴(kuò)張及結(jié)石影、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石（最大為0.6cm）、雙腎多發(fā)結(jié)石17/2：生化：總膽紅素27μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶465IU/L、谷草轉(zhuǎn)谷氨127IU/L23/2：肝功：總膽紅素正常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶131IU/L、谷草轉(zhuǎn)谷氨47IU/L第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃16/2：p1：疼痛與膽囊結(jié)石伴感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：右上腹絞痛減輕或緩解護(hù)理措施：﹙1﹚觀察生命征的變化。﹙2﹚評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。﹙3﹚理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。﹙5﹚合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。﹙6﹚遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：諾仕帕口服。18/2：右上腹絞痛緩解第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃16/2：

P2：知識(shí)缺乏：缺乏膽石癥的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者1周內(nèi)能了解本疾病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。護(hù)理措施：﹙1﹚評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。﹙2﹚介紹膽石癥的相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關(guān)知識(shí)，更好地配合治療和護(hù)理。﹙3﹚指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。17/2：患者對(duì)本疾病知識(shí)基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃16/2：P3：焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮減輕。護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。（2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時(shí)與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療（3）告知病人疾病相關(guān)知識(shí)。（4）鼓勵(lì)患者積極提出問題并予及時(shí)解決。16/2患者焦慮減輕。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)用藥:按時(shí)按量吃藥，不能隨意增減量，也不能隨意停藥。2、平時(shí)注意休息及鍛煉，避免感冒，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)。3、若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹帳應(yīng)及時(shí)就診、出現(xiàn)黃疸等不適，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院就診。4、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，結(jié)石有增大，應(yīng)擇期手術(shù)。第20頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三健康宣教1、介紹病房環(huán)境，住院規(guī)章制度、分管醫(yī)生及護(hù)士,以幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境及角色變化，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感。2、向病人介紹有關(guān)本病知識(shí)，并解釋所采取的治療措施，消除其顧慮。3、合