胸外科護(hù)理查房

關(guān)于胸外科護(hù)理查房第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理查房記錄1.病史介紹2.護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.社會(huì)心理史及既往史5.治療、護(hù)理經(jīng)過6.健康功能形態(tài)評(píng)估7.護(hù)理問題及護(hù)理措施8.擬提問題9.相關(guān)知識(shí)第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

1.病史介紹（1）患者，鄭妙棉，男性，16歲，因“突發(fā)胸悶兩天”，于7月4日到我院門診就診?；颊?1月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院。2天前早上起床后不久突然出現(xiàn)右側(cè)胸悶，無胸痛，無心悸、氣促，無暈厥，無發(fā)熱，無咳嗽，無咯血，無惡心、嘔吐，無大汗淋漓，當(dāng)時(shí)自覺癥狀不重，未到我院就診。于7月4日患者自感癥狀加重，到我院門診就診，拍胸片示“右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%左右”；為進(jìn)一步治療，擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住我科。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮膚完整，跌到危險(xiǎn)因子評(píng)分0分。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三1.病史介紹（2）7.6經(jīng)完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行“胸腔鏡下右肺大皰切除術(shù)”。術(shù)后平車11:00返。麻醉清醒，神志清，3L/min雙鼻塞給氧，兩肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸創(chuàng)口敷料干燥，右胸腔引流管通暢，置入刻度為13cm，無排氣，水柱波動(dòng)存，接低負(fù)壓吸引。心電監(jiān)護(hù)示：心率83次/分，呼吸21次/分，血壓131/85mmHg,SPO2100%,平臥位。7.615:00停吸氧,呼吸平穩(wěn)。7.6右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排110ml淡血性液，無排氣，水柱波動(dòng)存。7.708:35生命體征正常，停心電監(jiān)護(hù)。7.718:49耳溫38.1攝氏度；予以乒乓貼冷敷。7.721:31耳溫37.2攝氏度。7.7術(shù)后第1天，24h共排液55ml。第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三7.8術(shù)后第2天，24h共排液55ml。7.9術(shù)后第3天，24h共排液60ml。7.10術(shù)后第4天，24h共排液40ml。7.11術(shù)后第5天，右胸引24h共排60ml淡血性液，咳嗽時(shí)有排氣，水柱波動(dòng)明顯。指導(dǎo)吹氣球、深呼吸等呼吸功能鍛煉。補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)類飲食如魚、肉、蛋等。7.12術(shù)后第6天，24h共排液100ml。7.13術(shù)后第7天，24h共排液20ml。7.14術(shù)后第8天，右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排50ml淡血性液，咳嗽時(shí)有排氣，水柱波動(dòng)明顯。7.15術(shù)后第9天，右胸引暢，24h共排60ml淡血性液，咳嗽時(shí)有少量排氣，水柱波動(dòng)存。指導(dǎo)叩背等肺復(fù)張鍛煉。7.16術(shù)后第10天，右胸引24h共排40ml淡血性液，咳嗽時(shí)少量排氣，水柱波動(dòng)明顯。7.17術(shù)后第11天，右胸引24h共排液50ml淡血性液，咳嗽時(shí)少量排氣，水柱波動(dòng)明顯。指導(dǎo)增加富含營(yíng)養(yǎng)類食物。7.18拔管，拔管后無胸悶氣促等不適。7.20患者好轉(zhuǎn)出院。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理體檢T：36.8℃，P：95次/分，BP：128/85mmHg,神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，右上胸部叩診鼓音，兩肺呼吸音清，右側(cè)稍低，未聞及干濕羅音，心率95次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，以腹式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)稍弱，語顫右側(cè)稍弱，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，無浮腫，NS（-）。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前:

胸片示右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%

生化示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶7u/l（3~40u/l）術(shù)后：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.491X10*9/l（4~10X10*9/l）

X線胸部正側(cè)位片：右肺大皰術(shù)后改變，右側(cè)氣胸。病理診斷：（右肺上葉）肺大皰第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)臨床上常稱為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，廣泛分布于人體組織中，腎內(nèi)最多，其次為胰和肝，胚胎期則以肝內(nèi)最多，在肝內(nèi)主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中，正常人血清中γ-GT主要來自肝臟。血清GGT測(cè)定主要用于肝膽疾病的診斷。肝功能正常值-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：健康人血清GGT水平甚低[正常GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）：7～32，小于40單位]。GGT在反映肝細(xì)胞壞死損害方面不及ALT，但在黃疸鑒別方面有一定意義，肝臟內(nèi)排泄不暢（肝內(nèi)梗阻）和肝外梗阻（如膽道系統(tǒng)阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤均可升高。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三社會(huì)心理史及既往史患者，男，16歲，學(xué)生，福建福清市人。性格隨和，家庭關(guān)系和睦。11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史，否認(rèn)心、肝、腎等重大疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)出血性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史、食物過敏史，否認(rèn)輸血及中毒史，否認(rèn)成癮藥物服用史，預(yù)防接種按當(dāng)?shù)匾?guī)定進(jìn)行。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療及護(hù)理經(jīng)過治療：經(jīng)完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行右肺大皰切除術(shù)。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、外護(hù)Ⅰ級(jí)，禁食；予頭孢西丁、痰熱清、PAMBA等藥物治療.護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備

2、吸氧

3、病情觀察

4、疼痛護(hù)理

5、飲食護(hù)理

6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理

7、正確執(zhí)行醫(yī)囑

8、心理護(hù)理

9、健康宣教第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三健康功能形態(tài)評(píng)估（1）1、健康感知——健康管理形態(tài)患者，學(xué)生，11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院就診，對(duì)氣胸相關(guān)知識(shí)有一些了解，但不全面，對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)等欠缺。2、營(yíng)養(yǎng)——代謝形態(tài)術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常，術(shù)后禁食予靜脈營(yíng)養(yǎng)，而后普食，胃納好。3、排泄形態(tài)術(shù)前排尿排便正常，術(shù)后因疼痛床上排便,自解通暢，尿色清。4、活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)形態(tài)術(shù)前胸悶，稍影響日常生活。術(shù)后因疼痛限制活動(dòng)，次日，可逐漸恢復(fù)行動(dòng)，生活部分自理。5、睡眠——休息形態(tài)術(shù)前因胸悶影響睡眠。術(shù)后睡眠良好。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三健康功能形態(tài)評(píng)估（2）6．認(rèn)知——感知形態(tài)未見異常7．自我感知——自我概念形態(tài)未見明顯異常。8．角色——關(guān)系形態(tài)家庭和睦，能配合治療。9．性——生殖形態(tài)此形態(tài)無異常。10．應(yīng)對(duì)——應(yīng)激耐受形態(tài)對(duì)手術(shù)、治療、護(hù)理操作能耐受，家屬對(duì)患者的支持有效，應(yīng)激應(yīng)對(duì)良好。11．價(jià)值——信念形態(tài)末見明顯異常。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題術(shù)前

1、氣體交換受損與肺萎陷有關(guān)

2、焦慮與疾病、手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)

3、知識(shí)缺乏術(shù)后

1、氣體交換受損與疼痛、肺萎陷有關(guān)

2、疼痛與手術(shù)有關(guān)

3、體溫過高與肺或肺腔感染有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥肺或肺腔感染第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理措施（1）P1:氣體交換受損與肺萎陷有關(guān)

1、消除或減少相關(guān)因素。

2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?/p>

4、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。

5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等。評(píng)價(jià)：病人癥狀無明顯緩解。第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理措施（2）P2焦慮

1、向患者及家屬說明手術(shù)的必要性

2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給患者以關(guān)心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。

3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例

4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。

評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理措施（3）P3知識(shí)缺乏

1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。

2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。

3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教

4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

5、告知治療方法。評(píng)價(jià):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理措施（1）P1:氣體交換受損與肺萎陷有關(guān)

1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?/p>

3、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。

4、做好胸腔閉式引流的護(hù)理。

5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等

評(píng)價(jià)：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。

第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理措施（2）P2：疼痛

1、評(píng)估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。

2、使用止痛泵。

3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。

4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。

評(píng)價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理措施（3）P3體溫過高先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染P4潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染

1、密切檢測(cè)體溫：每4h檢測(cè)一次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合治療。

2、嚴(yán)格無菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。

3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部感染等并發(fā)癥。

4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評(píng)價(jià)：患者無此并發(fā)癥發(fā)生。第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三擬提問題1.胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)？2.氣胸的分類及病理生理？3.自發(fā)性氣胸的急救？4.張力性氣胸的急救？5.進(jìn)行性血胸的判斷？6.自發(fā)性氣胸病因及臨床表現(xiàn)？7.自發(fā)性氣胸如何預(yù)防復(fù)發(fā)？第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)1、妥善固定2、保持管道的密閉和無菌3、保持引流管通暢4、觀察記錄5、體位與活動(dòng)6、脫管處理7、拔管指征8、拔管后觀察擬提問題第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三氣胸的分類及病理生理閉合性氣胸氣體進(jìn)而閉合

肺萎陷開放性氣胸氣體能進(jìn)能出縱隔撲動(dòng)鐘擺呼吸張力性氣胸氣體只進(jìn)不出呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙

皮下氣腫

擬題問題第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)性氣胸的急救擬題問題突發(fā)胸悶、氣促、胸痛，聽診呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音吸氧半臥位休息協(xié)助X線檢查肺壓縮大于25%吸氧半臥位休息協(xié)助X線檢查記錄治療護(hù)理經(jīng)過評(píng)估病人癥狀是否改善肺壓縮小于25%繼續(xù)觀察上述癥狀、體征變化止咳、祛痰保持大便通暢第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三張力性氣胸的急救流程1、極度呼吸困難，發(fā)紺2、心率加快，血壓下降3、大汗淋漓，躁動(dòng)不安，甚至昏迷4、傷側(cè)胸飽滿，肋間隙增寬，氣管像健側(cè)移位初步評(píng)估張力性氣胸通知醫(yī)生緊急處理確保有效醫(yī)囑并執(zhí)行監(jiān)護(hù)第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三緊急處理半坐臥位吸氧協(xié)助醫(yī)生緊急排氣，減壓，胸腔閉式引流負(fù)壓吸引建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)心理安慰第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三確保有效醫(yī)囑并執(zhí)行保持呼吸道通暢補(bǔ)液抗炎維持酸堿平衡對(duì)因處理必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)生命體征血氧飽和度呼吸頻率，節(jié)律，深淺度以及肺部體征保持引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、量血?dú)夥治龅?6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行性血胸的判斷1.脈搏進(jìn)行性加快，血壓進(jìn)行性下降，輸血后不回升或升高后又下降。2.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反復(fù)測(cè)量持續(xù)下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片顯示陰影增大。4.胸腔閉式引流連續(xù)3h大于200ml/h,且引流出來的血液很快凝固。擬題問題第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)性氣胸病因：胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個(gè)閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓